Как можно ожидать, в силу описанных недостатков в оценке результатов исследования существует длинный список видов психотерапии, которые еще считаются эффективными или, наоборот, нерезультативными у лиц, совершивших суицидальную попытку. Сходные проблемы существуют при определении эффективности психотерапевтических подходов в уменьшении психологических проблем, связанных с суицидальной попыткой. К ним относятся депрессия, безнадежность, меж-ISO
Глава 19. Пол М Солковскис. Психологическое лечение суицидальных
пациентов
личностные проблемы и затяжные эмоциональные реакции на неблагоприятные события жизни.
Критерии успешного психологического лечения
Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лечение нуждается в критериях успешности в отношении снижения частоты повторных суицидальных попыток и самоубийств:
— оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем применения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эм-патии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);
— основные терапевтические усилия следует сосредоточить на установленных (с помощью эмпирически обоснованной теории) факторах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсивного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);
— терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе специфические проявления обычных факторов поддержки (т.е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в психотерапевтической помощи);
— следует продемонстрировать эффективность нового вида терапии по сравнению с листом ожидания или лечением «по старинке».
Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме терапии решения проблем и ДБТ. Стандартная когнитивная терапия депрессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям. Исходя из установленной эффективности когнитивно-бихе-виоральной терапии решения проблем и более сложного пакета, составляющего ДБТ, очевидно, следующим шагом в исследовании результатов терапии станет исследование, сравнивающее краткосрочные формы ДБТ, сосредоточенные на разрешении проблем, с обычными способами лечения.
Элементы, которые работают в психотерапии суицидальных пациентов
Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:
— сосредоточение на ситуации «здесь-и-сейчас»;
181
Раздел V. Лечение
— внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствую. щий фокус терапии;
— включение в терапевтический пакет как основы тренировки способности решения проблем и базовых навыков;
— терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудничестве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изменений в актуальной ситуации.
Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения
Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии используется часто, хотя важно помнить, что фармакотерапия может повысить кратковременный риск повторной попытки путем передозировки в силу использования соответствующих препаратов. Кроме того, медикаментозное лечение как допустимый способ разрешения дистресса может снизить порог его переносимости у лиц без психиатрического диагноза, превратившись в самый действенный способ разрешения проблем. Существует неотложная потребность исследования этих обстоятельств для развития оптимальных способов применения фармакотерапии и ее сочетаний с психотерапией. Несмотря на ряд доказательств, что сочетание КБТ и фармакотерапии является эффективным при лечении депрессии, недавние исследования тревожных состояний показали, что оно может оказаться менее эффективным, чем сама по себе КБТ. Кроме того, очень важно срочно провести адекватно организованное исследование патогенетических факторов и результатов лечения, которое, к удивлению, отсутствует. Между тем, существует недавнее исследование, предполагающее, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин может снизить уровень повторных суицидальных попыткок у пациентов из группы высокого риска (см. главу 24). Низкая токсичность делает его оптимальным кандидатом для сочетан-ной терапии, по крайней мере, до появления новых знаний о влиянии фармакотерапии на психологическое лечение.
Заключение
Не стоит терять надежду относительно возможностей лечения суицидального пациента. Эта глава началась с рассказа о пути, который посредством определения ключевого механизма поддержки привел к
182
Глава 19. Пол М. Солковскис Психологическое лечение суицидальных
пациентов
быстрому развитию эффективных психотерапевтических подходов тревожных расстройств. Сходным образом развиваются усилия по улучшению эффективности лечения лиц, совершивших суицидальную попытку или подверженных ее риску; сегодня существуют неплохие доказательства важности помощи пациентам с недостаточностью навыков разрешения проблем и склонностью обращения к обобщенной памяти. Другие важные факторы, относящиеся к пониманию (и, следовательно, лечению) суицидальных попыток, включают:
— безнадежность;
— депрессию;
— проявления расстройств личности, особенно их пограничного варианта.
Для выявления связи между этими факторами и способами снижения частоты самоубийств и суицидальных попыток необходимы дальнейшие исследования.
В этой сфере существует тенденция к отходу от исключительного акцента на диагностические категории; как показали Линехэн и Уильяме (12) даже в случае спорного и запутанного диагноза «расстройство личности» существует надежда на эмпирическое определение психологических механизмов. Есть немало оснований для оптимизма относительно перспектив вовлечения в терапию и расширения возможностей людей, ранее в силу безнадежности видевших в самоубийстве единственную возможность разрешения невыносимой ситуации.
Библиография
1. Salkovskis P.M. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guildford Press; 1996.
2. Beck А. Т., Brown G.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999:29:1-9.
3. Pollock L.R., Williams J.M. Problem solving and suicidal behavior. Suicide Life Threat. Behav. 1998; 28:375—387.
4. Schotte D.E., С him C.A. Problem solving skills in suicidal psychiatric patients. J.
Consult. Clin. Psychol. 1987; 55:49 -54.
5. Cannon В., Mulroy R., Otto M. W., et al. Dysfunctional attitudes and poor problem
solving skills predict hopelessness in major depression. J. Affect Disord. 1999; 55:45-49.
6. Hawton К A , Kirk J. Problem solving. In: Haw ton K.A.. Kirk J., Clark D.M. (eds).
Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide. Oxford: Oxford University Press; 1989:406 -426
183
Раздел V Лечение
7. Salkovskis P.M., Atlia С, Storer D. Cognitive behavioural problem solving ln the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial. Br. j Psychiatry. 1990; 157:871-876.
8. Atha C. Salkovskis P.M., Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the
treatment of patients attending a medical emergency department: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 1992; 36:299 -307.
9. Linehan MM. Cognitive -behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993.
10. Klerman C.L, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books; 1989.
11. Hawton K.A., Arensman E., Townsend E.. et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441-447.
12. Williams J.M.G. Personality disorder and the will: a cognitive neuropsycho-logical approach to schizotypal personality. In: Salkovskis P.M. (ed). Trends in cognitive and behavioural therapies. Chichester: John Wiley; 1996:63—76.
184
20
Фармакотерапия психических
нарушений у суицидальных пациентов
Ханс-Юрген Мёллер
Введение
Многим суицидальным пациентам кроме консультирования и психотерапии (см. главу 19) необходимо психофармакологическое лечение. Фармакологические и немедикаментозные интервенции (например, электросудорожная терапия) у людей с риском суицида обычно направлены на его предотвращение посредством преимущественно седативно-анксиолитическрго воздействия или лечение психических и соматических расстройств, являющихся основной причиной суицидальных тенденций. Тем не менее, пока не существует специфического «соматического» лечения суицидальное™. Несмотря на ряд исследований, показавших, что у самоубийц и пациентов, совершивших суицидальную попытку, уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости оказались ниже, чем в контрольной группе, окончательные рекомендации для каких-либо лечебных мероприятий, основанных на этом факте, до сих пор отсутствуют. Применение серо-тонинергических препаратов в лечении суицидальности основано на | гипотезе о роли серотонина. Вместе с тем, достаточно ясная оценка этого эмпирического подхода пока отсутствует (1).
Суицидальность и обусловленное ею поведение, как правило, проявляются в одном из следующих сочетаний:
— острая суицидальность в условиях психосоциального стресса и
— острая или хроническая суицидальность, являющаяся признаком или результатом сопутствующего психического расстройства.
В этой главе описываются психофармакологические подходы при этих двух состояниях.
185
Раздел V Лечение
Патологические реакции на психосоциальный стресс
Если суицидальность является результатом патологической реакции на психосоциальные стрессы, фармакотерапия, в основном, нацелена на реализацию седативного, анксиолитического, снотворного или вегетот-ропного эффектов. Препараты первого выбора — это в основном бензо-диазепины (или при расстройствах сна — современные небензодиазепи-новые гипнотики). Выбор конкретного препарата и его дозы зависит от индивидуальных особенностей случая. Целью является не только достижение седативного эффекта, но и коррекция эмоционального состояния. Некоторые врачи склонны ограничивать назначение бензодиазепинов из-за боязни возникновения зависимости, риск которой на самом деле является чрезвычайно малым. В качестве заменителей они предпочитают использовать седативные ангидепрессанты, такие как доксепин (синекван), или малые дозы седативных нейролептиков. Тем не менее, в конкретных условиях, учитывая хорошую переносимость бензодиазепинов и позитивную реакцию на них пациентов, при оценке соотношения риска и пользы следует отдавать предпочт ение бензодиазепинам, поскольку в основном возникает необходимость только кратковременного лечения. Неадекватная длительность терапии может обусловить высокий риск сохранения суицидальное ги, поэтому следует избегать прерывания лечения бензодиазепинами, которое, похоже, становится распространенной проблемой у пациентов, нуждающихся в этом виде лечения (2). Если на основании клинического анализа симптомов обнаружены отчетливые показания для психофармакологического лечения (например, эмоциональная лабильность, выраженная тревога, депрессивное настроение или иные психические заболевания), то психотерапевтический подход, иногда основанный на психодинамических теориях, является непригодным. В случаях затяжных депрессивных реакций следует использовать как антидепрессанты, так и бензодиазепины. Следует отдавать предпочтение современным антидепрессантам с лучшей переносимостью, чем у их трициклических сородичей