Неврозы и расстройства личности
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) избегает термина «невроз» и, используя описательный подход, предпочитает термин «генерализованное тревожное расстройство» или «дис-
186
Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов
химия». Тем не менее, понятие «невроз» до сих пор используют в клинической практике.
При так называемых невротических расстройствах антидепрессанты очень часто необходимы в дополнение к психотерапии в зависимости от типа и тяжести симптомов Примерами являются дистимия (при которой используют трициклические антидепрессанты типа амитриптилина, ингибиторы моноаминооксидазы или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), тревожные расстройства (когда используются имип-рамин (мелипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и обсессивно-компульсивные расстройства (когда используется кломипрамин (анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Однако если эти расстройства сочетаются с суицидальнос-тью, то для скорейшего преодоления кризисной ситуации монотерапии часто недостаточно: наряду с антидепрессантами может возникнуть необходимость кратковременного применения бензодиазепинов или других седативных препаратов и нейролептиков. Но при долговременном применении необходимо помнить о риске возникновения зависимости от бензодиазепинов и поздней дискинсзии от нейролептиков.
С хронической суицидальностью часто связаны расстройства личности. Особому риску подвержены истероидные и пограничные пациенты. В целом эффективность психофармакологического лечения расстройств личности еще подробно не изучена (3). Особое внимание при пограничных расстройствах личности следует обращать на возможный риск парадоксальных реакций на бензодиазепины или трициклические антидепрессанты (4). В большинстве случаев лечение ими показано только в острых критических состояниях. В этих случаях в качестве кратковременной интервенции можно использовать малые дозы бензодиазепинов, антидепрессантов с седативно-анксиолитическим профилем или нейролептиков мягкого действия. Следует учитывать, что эти рекомендации являются эмпирическими и не подтверждены клиническими испытаниями. Имеет смысл избегать длительного лечения бензо-диазепинами, чреватого риском последующего злоупотребления.
Проведено лишь несколько исследований эффективности психофармакотерапии средней длительности в предотвращении дальнейших суицидальных попыток у пациентов, имеющих их в анамнезе Из числа сопутствующих заболеваний в этих исследованиях детально рассмотрены расстройства личности импульсивного, истероидного и пограничного типа (5).
187
Раздел V Лечение
Униполярные и биполярные депрессии
Симптомы усталости or жизни и стремления к смерти очень часто встречаются при депрессии, особенно тяжелой и средней тяжести. Более того, многие пациенты размышляют о самоубийстве, предпринимают суицидальные попытки или кончают с собой. У суицидальных пациентов с депрессией при выборе антидепрессатов следует отдавать предпочтение препаратам с седагивным профилем (например, амит-рипгилину, доксепину. мианеерину и ремерону), поскольку активизирующие препараты, подобные ингибиторам моноаминооксидазы и де-зипрамину (иетилилу), могут повышать риск суицида (6). Другим фактором при выборе препарата должна быть его безопасность при передозировке, которая характерна для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, миансерина и ремерона. При лечении трициклическими антидепрессантами следует выписывать минимальную упаковку во избежание риска смертельного отравления при передозировке как методе суицида. Большинство этих препаратов имеет риск летального исхода при приеме дозы 1000 мг и более. Сегодня на основании переносимости и эффективности в схемах лечения депрессии, особенно в амбулаторных условиях, ведущими являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (7). Следует помнить, что они не обладают седативным эффектом и в некоторых случаях вызывают возбуждение. У суицидальных пациентов с депрессией и высоким уровнем двигательной активности седативный эффект в результате применения седативных антидепрессантов порой оказывается недостаточным, и может возникнуть необходимость назначения бензодиазепинов или седативных нейролептиков. Их дозы зависят от степени возбуждения пациента и его индивидуальной реакции. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы, по возможности, купировать внутреннее напряжение и возбуждение и достигнуть существенной седации и нормализации ночного сна. Бензодиазепины не рекомендуются пациентам с проблемами зависимости в анамнезе; препаратами выбора являются седативные нейролептики (например, 50—200 мг тиоридазина или 25—100 мг левомепромазина (тизерци-на)). В случае депрессии с галлюцинациями лечение антидепрессантами дополняется назначением сильнодействующих нейролептиков (например, 5—10 мг галоперидола внутрь или парентерально).
Кроме того, при депрессии с выраженной суицидальностью, которую очень трудно лечить друшми средствами, применяется электросу-
188
Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов
дорожная терапия (8) в силу ее быстрого эффекта (по сравнению с антидепрессантами). Она может оказаться необходимой пациентам, устойчивым к лечению антидепрессантами (9).
Униполярная и биполярная депрессии, как правило, являются рекуррентными. Поэтому пациентам с двумя рекуррентными эпизодами и более после неотложного и поддерживающего лечения необходима терапия для предотвращения рецидивов. При униполярной депрессии такими средствами-кандидатами являются антидепрессанты или литий. При биполярной депрессии препаратом первого выбора является литий; в некоторых случаях (резистентности к лечению литием или его непереносимости) альтернативу составляют карбамазепин (финлепсин) и вальпроат (депакин). Большой интерес представляет все чаще подтверждаемый результат, что профилактическое лечение литием уменьшает высокую суицидальную смертность пациентов с униполярной или биполярной депрессией (так, среднежизненный риск суицида составляет соответственно 15 % и 20 % при униполярной и биполярной депрессии) до нормального уровня. Этот феномен, видимо, возникает не только в силу снижения рецидивов депрессии и связанных с ними проявлений суицидального поведения, но, вероятно, и вследствие непосредственного влияния на суицидальное поведение (10, 11).
Следует обратить внимание на две дополнительные проблемы, возникающие при назначении антидепрессантов суицидальным пациентам с депрессией. Во-первых, неотложная терапия противопоказана в случае интоксикации психотропными веществами (например, при суицидальных попытках). Во время детоксикации при необходимости следует назначать нейролептики мягкого действия. Во-вторых, во время лечения антидепрессантами усиление активности и нормализация когнитивных способностей часто предшествуют улучшению настроения (так называемая диссоциация между настроением и активностью). Это обстоятельство может обусловить необходимость временного назначения или повышения дозы сопутствующих седативных средств до момента улучшения настроения для противодействия повышенному риску воздействия суицидальных импульсов.
Шизофрения
Суицидальность, связанная с шизофреническим психозом, особенно при выраженной тревоге и возбуждении, часто требует медикаментозной терапии в дополнение к стандартному лечению шизофре-
189
Раздел V. Лечение
нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого действия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их дополнительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следует обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, особенно сразу после изменения положения тела.
Совершенно другой подход необходим для суицидальных больных шизофренией, у которых отмечаются депрессивные или негативные симптомы. Если депрессивно-апатические симптомы, сопровождающие суицидальность, являются частью постпсихотической депрессии или состояния дефекта, фармакотерапия должна полностью следовать руководствам по лечению этих состояний. Это означает, что в случае постпсихотической депрессии необходимым является лечение антидепрессантами, а при дефектных состояниях — атипичными нейролептиками или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (либо обоими). Если суицидальные симптомы являются побочным эффектом нейролептиков (при фармакогенной депрессии или акинезии), при возможности следует снизить дозу нейролептиков или дополнительно назначить антипаркинсонические препараты типа биперина.