Теория психоанализа предполагает, что на бессознательном уровне, возможно, существует отношение к телу как к чему-то чуждому, или словно оно содержит еще какое-то тело. Последний феномен называется интроекцией, поскольку личность, с которой возникает интенсивное отождествление, оказывается интроецированной в человека. Таким образом, любое желаемое отношение к другому человеку теперь можно применить к самому себе. И, соответственно, этот поворот враждебных чувств против себя служит психологически полезному вытеснению неприемлемых желаний (например, отношения к своему телу, как к «вышвыриваемой кошке») (14, 15). Меннингер предположил, что в основе всего агрессивного поведения лежит динамическая триада, направленная внутрь или вовне: желание умереть, желание убить и желание быть убитым. Таким образом, многие самоубийства молодых людей представляют собой месть родителям, поскольку подросток оказывается слишком испуганным или испытывает чрезмерное чувство вины, чтобы убить кого-либо еще.
200
Слава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
Одной из важных психодинамических особенностей молодых суи-цидентов является нарциссическое расстройство, при котором идеальное эго юноши считает неприемлемым даже «крик о помощи». Результаты недавней психологической аутопсии мужчин-солдат 18 — 21 года свидетельствуют, что немало адаптированных и успешных молодых людей совершают необъяснимые суициды после незначительных неудач. Кроме того, многие из них отличались «замкнутостью» и установкой на «проявление твердого характера», что не позволяло им жаловаться или просить о поддержке. «Крик о помоши» является более частым у лиц женского пола, и этот факт отчасти объясняет характерность суицидальных попыток для них и завершенных самоубийств — для юношей (16).
Клиническая оценка суицидального риска
Состояние суицидальной молодежи следует подвергать полноценной психиатрической и психологической оценке. В большинстве случаев после суицидальной попытки можно рекомендовать госпитализацию для осознания серьезности проблемы семьей и ребенком и обеспечения возможностей для адекватной оценки состояния, поскольку молодежь, доставленная в отделение скорой помощи, не отличается склонностью к лечению.
Часто первым обнаруживаемым фактом является чрезмерная импульсивная реакция на преходящие межличностные проблемы, за которой скрываются симптомы хронических проблем. Попытка со слабой летальностью скорее может быть индикатором просчета, чем показателем низкой степени преднамеренности, поэтому важно оценить результаты, ожидавшиеся подростком от своей попытки. Из-за импульсивности или просчета в смысле степени летальности лицо с низкой степенью преднамеренности самоубийства или мотивацией привлечения внимания может отличаться более высоким суицидальным риском.
Обычно оценка состояния молодых людей требует времени, однако персонал скорой помощи способен лишь на скорую руку собрать сведения об обстоятельствах происшедшего и оценить наличие депрессии, и поэтому часто устанавливает ошибочный диагноз адаптационного расстройства. Следует тщательно собирать анамнез, касающийся импульсивности и проблем поведения. Этот подход является особенно важным у молодых людей, лишенных работы, уклоняющихся от учебы или отстающих. В анамнезе всех пациентов следует искать историю злоупотребления наркотиками или алкоголем, а также обращать внимание на проблемы идентичности и сексуальной ориентации (5).
20!
Раздел VI Частные темы' молодежь и пожилые
Поскольку по своей природе суицидальные намерения часто являются скрытыми, при первой беседе чрезвычайно важно установить доверительный контакт. Дети и подростки скорее будут взаимодействовать с заинтересованным и открытым клиницистом. Важно обеспечить конфиденциальность беседы, но обещания ее полноты остаются предметом выбора. Сохранению контакта с ребенком и повышению шансов на позитивное отношение к лечению способствует первоначальная беседа именно с ним или, если возможно, его присутствие при разговоре с родителями. Подробное описание форм дальнейшей оценки состояния, способов лечения и их связи с актуальными проблемами пациента может повышать склонность к лечению. Поскольку около половины совершивших суицидальную попытку обычно не приходят на первый врачебный прием, назначение времени и места встречи ребенка и семьи с будущим терапевтом может повысить частоту обращений.
Кроме опроса о суицидальных намерениях, отношении к смерти, недавних стрессах, доступности средств суицида, степени защиты в семье, предшествующих попытках и риске самоубийства необходима систематическая оценка психического состояния пациента. Следует выявить симптомы тяжелой депрессии, биполярного расстройства, проте-стно-демонстративного поведения (сопровождающегося импульсивностью и агрессией), злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами или психотического состояния. Эти симптомы наряду с психологическими и психодинамическими особенностями личности молодого человека следует учитывать при составлении плана лечения (1, 12, 17—19).
Лечение
Оно должно включать в себя как неотложную терапию суицидального поведения, так и лечение сопутствующих психических расстройств (18—19).
Неотложная терапия
Основной проблемой терапии подростков-суицидентов являются трудности в осуществлении и полноценном завершении лечения (1,4, 17, 20, 21) По-видимому, около половины молодых людей, совершивших суицидальную попытку, не получают в дальнейшем необходимой психотерапии. На планирование лечения могут влиять отказ родителей и их психопатологические особенности. Некоторые клиницисты пытаются решить эту проблему посредством направления всех подростков-
202
Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
суицидентов в больницу общего профиля для краткой терапии и оценки состояния. Эта так1ика широко используется в Израиле и недавно закреплена законом.
Поскольку сложности отношений в семье очень характерны для подростков, предпринявших суицидальную попытку, можно полагать, что продуктивным способом помощи является семейная терапия. Однако оказалось, что во многих случаях ее эффективность является серьезно ограниченной в силу большой частоты негативного отношения родителей, отражающегося в частых пропусках лечебных сеансов.
Недавно несколько экспертов попытались разработать систематическое «руководство» по терапии подростков-суицидентов, основанное на очевидной недостаточности у них способности разрешения проблем непосредственно после совершенной попытки. Некоторые из этих видов лечения показали свою эффективность в контрольных рандомизированных испытаниях (21—23).
Стационарное лечение
Клиницисты должны быть готовы к госпитализации суицидентов с устойчивым желанием смерти или признаками психических заболеваний до стабилизации их психического состояния или снижения выраженности суицидального поведения (17). В отделении скорой помощи с подрос-тком-суицидентом и его семьей необходимо установить отношения доверия и обратить особое внимание на важность лечения. Перед выпиской следует разработать план назначений и последующей реабилитации.
Определенную пользу может принести заключение «антисуицидального контракта», в котором ребенок или подросток дает согласие воздерживаться от самоповреждений и сообщать кому-либо из взрослых о появлении суицидальных намерений, однако целиком на него полагаться не стоит. Он ни в коей мере не должен снижать бдительности клинициста или способствовать сокращению сроков наблюдения подростка. Кроме того, клиницисты должны помнить о возможности имитации суицидального поведения в условиях стационара (см. главу 31).
Выписка из больницы
Суицидальных подростков следует выписывать домой, только если у врача есть уверенность, что в течение ближайших нескольких дней им будут предоставлены необходимый уход и поддержка, и если люди, ответственные за воспитание, обеспечат отсутствие доступа к потенциально летальным препаратам и огнестрельному оружию. Врачу следует предостеречь ребенка или подростка и их родителей относительно
203
Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые
опасного растормаживающего эффекта алкоголя и психоактивных веществ
В ближайшие после суицидальной попытки дни врач, занимающийся лечением суицидального подростка, должен быть доступен для него и семьи, ему важно обладать опытом лечения суицидальных кризисов и ресурсами собственной поддержки.
Если после посещения подростком первых сеансов психотерапии устанавливается сотрудничество с терапевтом, то, скорее всего, пациент продолжит лечение. Его продолжительность определяется индивидуально, однако терапию следует проводить на протяжении 3-6 месяцев с несколькими встречами в течение последующих одного-двух лет и при необходимости продлением времени наблюдения (!. 23).