Долговременное лечение
Психотерапия
Психотерапия — важная составная часть лечения психических заболеваний, связанных с суицидальным поведением. Ее следует адаптировать к индивидуальным запросам пациента. Вариантами психотерапевтических подходов являются когнитивно-бихевиоральная (21), межличностная (24), диалектическая бихевиоральная (8), психодинамическая (25) и семейные формы терапии (23).
Психофармакотерапия
Любое медикаментозное лечение, назначенное суицидальному ребенку, требует тщательного наблюдения третьего лица, и следует незамедлительно сообщать о любом изменении поведения или побочных эффектах в ходе лечения (26).
Литий
Лечение литием существенно снижает частоту самоубийств и суицидальных попыток у взрослых с биполярными расстройствами, а его прекращение влечег за собой обратный эффект. Разработаны клинические указания по оптимальным стратегиям терапии подростков, страдающих этими нарушениями.
Антидепрессанты
Трициклические ангидепрессанты не являются препаратами первого выбора в лечении детей и подростков с суицидальными тенденциями. Они обладают потенциальной легальностью, поскольку диапазон
204
I wea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
между их терапевтическими и токсическими дозами является очень небольшим; кроме того, они не показали особой эффективности при применении у детей и подростков.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина снижают выраженность суицидальных мыслей и частоту суицидальных попыток у взрослых лиц с расстройствами личности кластера В (пограничным, антисоциальным, истероидным, нарциссическим) без признаков депрессии. Они безопасны для детей и подростков, обладают низкой летальностью и эффективны в лечении у подростков депрессии без суицидальных тенденций. Для выявления влияния ингибиторов обратного захвата серотонина на суицидальное поведение и мышление у детей и подростков необходимы детальные исследования. Поскольку они могут вызывать расторможенность (особенно у пациентов с индуцированной этими препаратами акатизией — неусидчивостью с постоянным стремлением к движениям) и актуализировать суицидальные мысли у некоторого количества взрослых без суицидальных тенденций, при назначении этих средств детям и подросткам следует осуществлять тщательное наблюдение, в том числе за возникновением любых новых суицидальных мыслей или акатизии.
Анксиолитики
Медикаментозное лечение бензодиазепинами и фенобарбиталом, которое усиливает расторможенность или импульсивность, детям и молодежи следует назначать с осторожностью.
История болезни
Джон, 17 лет, был доставлен в подростковое отделение после приема 20 таблеток флуоксетина, назначенного ему для лечения депрессии. Он отмечал, что всегда чувствовал себя подавленным. В детском возрасте он страдал полнотой и часто становился в школе объектом насмешек со стороны сверстников. Кроме того, он сильно расстраивался из-за сложностей в учебе, что волновало его родителей, надеявшихся, что умный в общем ребенок станет для них источником гордости. Это обстоятельство особенно беспокоило отца, специалиста по компьютерам, пережившего крушение собственных планов стать инженером. С раннего возраста у Джона появились признаки протесгного поведения. Он отличался непослушанием в школе и дома дерзил родителям Он часто дрался с младшим братом, вспыльчивым и страдавшим расстройством дефицита внимания. С началом подросткового возраста поведение
205
Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые
Джона стало еще хуже. Он начал воровать, лгать, писать непристойные надписи на стенах школы и с вандализмом относиться к имуществу. Он стал много курить и прогуливать занятия в школе. Ему удалось сбросить вес и стать привлекательным юношей, но к себе он относился как к уроду и страдал низкой самооценкой. Несколько попыток психологического лечения завершились неудачей из-за его негативного отношения. С 13 лет он начал выпивать и курить марихуану. Кроме того, дышал парами растворителей. К 14 годам он начал писать стихи и песни, пропитанные темами смерти и самоубийства. Музыку он мог слушать часами, особенно, «тяжелый металлический рок» и «трэш»*. Он чувствовал, что самоубийства Курта Кобейна и его школьного друга близки его духу. Окончательным толчком для его суицидальной попытки послужил разрыв с девушкой.
Во время осмотра в его внешнем виде обращали на себя внимание всклокоченные длинные волосы и множество сережек. Он вел себя злобно, вызывающим образом и был подавлен. В своих мыслях он был поглощен ненавистью к родителям, особенно отцу.
Ему поставили диагноз «двойной» депрессии (дистимии и тяжелого рекуррентного депрессивного расстройства), расстройства поведения, злоупотребления психоактивными веществами, расстройства дефицита внимания и специфического расстройства чтения. Кроме того, высказывалось предположение о наличии у него пограничного расстройства личности.
Вначале стационарное лечение характеризовалось на удивление существенным прогрессом, и у него сложились доверительные отношения с лечащим врачом, проходившим резидентуру по психиатрии. Однако когда тот, переходя на следующий цикл, был вынужден покинуть клинику, Джон очень разозлился, расстроился и решил выписаться. Поначалу попытки реабилитации обнадеживали, но вскоре появились новые аддик-тивные привычки — в качестве самолечения депрессии он стал применять галлюциногены. Вскоре он вновь попросил о стационарном лечении, в больнице наблюдался период прогресса, пока однажды во время лечебного отпуска он не повздорил с матерью и не рассорился с подругой. После этих событий он принял большую дозу ЛСД (диэтиламида ли-зергиновой кислоты) и выбросился из окна пятого этажа своего дома.
Этот случай иллюстрирует многие факторы суицидального риска у подростков: наличие психического заболевания, злоупотребление алко-
* Трэш trash (англ.), букв. - мусор: направление в современной молодежной музыке. Прим ред.
206
Глава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
и психоактивными веществами, расстройство поведения и проблемы общения в семье. Кроме того, в этих случаях расстройство личности и негативное отношение к терапии создают дополнительные затруднения в лечении.
Библиография
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998; 37 (Suppl. 10):63S 83S.
2. Diekstra R.F. The epidemiology of suicide and parasuicide. Ada Psychiatr. Scand
1993; 371(suppl.): 9—20.
3. Fergusson DM., Lynskey M.T. Suicide attempts and suicidal ideation in a birth cohort of 16-year-old New Zealanders. J. Am Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1995; 34:1308- 1317.
4. Clark D. Suicidal behavior in childhood and adolescence: recent studies and clinical implications. Psychiatr. Ann. 1993; 23:271 -283.
5. Garofalo R., Wolf R.C., Wissow L.S., et al. Sexual orientation and risk of suicide attempts among a representative sample of youth. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999; 153:487—493.
6. Erikson E.H. Identity and the life cycle. New York: W.W. Norton; 1980.
7. Shaffer D., Gould M.S., Fisher P., et at. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch. Gen. Psychiatry. 1996; 53:339—348.
8. Linehan MM. Cognitive behavior therapy of borderline personality disorder. New
York: Guilford Press; 1993.
9. Marttunen M., Aro H., Henriksson M., Lonnqvist J. Mental disorders in adolescent suicide. DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides among 13- to 19-year-olds in Finland. Arch. Gen. Psychiatry. 1999; 48:834—839.
10. Brent D.A., Perper J.A., Moritz G., et al. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-control study. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1993; 32:521—529.
11. Gould M.S., King R., Greenwald S., et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998; 37:915-923.
12. Pfeffer C.R. The suicidal child. New York: Guilford Press; 1986.
13. Ohring R., Apter A., Ratzoni G., et al. State and trait anxiety in adolescent suicide attempters. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1996; 35:154 157.
14. Menninger K.A. Man against himself. New York: Harcourt, Brace and Company; 1938. Рус. пер.: Меннингер К. Война с самим собой / Пер. с англ. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.
207
Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые
15. King R.A., Apler A Psychoanalytic perspectives on adolescent suicide Psyclwanal. Study Child 1996; 51:491-511.
16. Apler A , Bleich A., King R A . et al. Death without warning? Л clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 2:138 42.
17. Brent D.A. The aftercare of adolescents with deliberate self-harm ./. Child Psycho/. Psycluatr Allied. Disciplines. 1997; 38:277—286.
18. Rotheram-Boms M.J., Piacentini J., Van Rossem R., et al. Enhancing treatment adherence with a specialized emergency room program for adolescent suicide attempters. J. Am. Acad. Child Ado/esc. Psychiatry. 1996; 35:654—663.
19. Spinto A Individual therapy techniques with adolescent suicide attempters. Crisis 1997; 18:62--64.
20. Herman A.L., Jobes D.A. Treatment of the suicidal adolescent. Death Studies 1994; 18.375-389.
21. Brent D.A., Holder D . Kolko D , et al. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen. Psvchiatry. 1997; 54:877- 885.
22. Kruesi M.J., Grossman J., Pennington J.M., et al. Suicide and violence prevention: parent education in the emergency department. J. Am. Acad. Child. Adolesc Psychiatry. 1999, 38:250^-255.
23. Harrington R., Kerfool M., Dyer E., et al. Randomized trial of a home-based family intervention for children who have deliberately poisoned themselves. J Am Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1998; 37:512—518.
24. Mufson L., Weissman MM., Moreau D., Garflnkel R. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents Arch. Gen. Ps\chiatty 1999; 56:573— 579.
25. Kernberg P Psychological interventions for the suicidal adolescent. Am. J. Psy-chother. 1994; 48:52—63.
26. Montgomery S.A., Montgomery D. Pharmacological prevention of suicidal behaviour. J Affect Disord. 1982; 4:291—298.
208
22
Самоубийство в пожилом возрасте
Диего де Лео, Гайа Менегел
Введение
В большинстве стран, снабжающих своей демографической статистикой Всемирную организацию здравоохранения, у пожилых людей отмечается более высокий уровень самоубийств, чем у молодых, и, как правило, с увеличением возраста среднежизненный риск суицида и желание умереть находятся в позитивной корреляции (1, 2). Мысли о самоубийстве в старости имеют свои особенности. До сих пор существует тенденция рационализировать суицидальное мышление и поведение у пожилых и рассматривать их самоуничтожение как результат хорошо взвешенной оценки «за» и «против». На самом деле у пожилых, как и в любой другой возрастной группе, суицид является иррациональным выбором и реакцией на серьезный психологический кризис, связанный |с психическими и соматическими расстройствами, неадекватными условиями жизни, одиночеством и чувством никчемности.
Эпидемиология и особенности суицидального поведения в позднем возрасте
Самоубийства
Несмотря на существенные национальные и культурные различия, частота самоубийств у пожилых обычно выше, хотя она различается от нации к нации. За пять лет с 1989 по 1993 год средний уровень самоубийств у пожилых в Европе составил 29,3 на 100 000 населения (3). За это же время в США их частота находилась в пределах 19,7 на 100 000 населения (против 14,9 на 100 000 у взрослых в возрасте 25 — 44 лет) (4).