Биологические факторы
Биологические основы суицидального поведения описаны Манном и Аранго в главе 3. Исследования старения мозга свидетельствуют об изменениях синаптической проводимости и систем нейромеди-ации, таких как снижение содержания дофамина и норадреналина в различных зонах стареющего мозга и усиление активности моноами-нооксидазы. Существуют большие расхождения во мнениях относительно изменений в серотонинергической системе у пожилых, поскольку в ряде работ установлена достоверная обратная корреляция между возрастом и уровнями серотонина в некоторых структурах мозга (мосте, гипоталамусе, черной субстанции и мозжечке), а другие исследования указывают даже на повышение уровня серотонина в продолговатом мозге Можно предположить, что поскольку существует естественное, обусловленное возрастом снижение активности некоторых нейронов и нейромедиаторных систем, оставшиеся функциональные нейроны одновременно компенсируют активность путем фоновой стимуляции Ее успешность, видимо, является недостаточной. Таким образом, большая уязвимость пожилых в отношении депрессии и, в частности, суицидального поведения может зависеть от дефектного
214
/ шва 22 Диего де Лео, !айа Менегея Самоубийство в пожилом возрасте
щеханиша компенсации, который ведет к появлению и хронизации психопатологического процесса (15)
Кроме того, высказывалась гипотеза, что ухудшение регуляции в системе гипоталамус-! ипофиз-надпочечники и изменения суточного ритма, свойственные для позднего возраста, в свою очередь могут играть роль в возникновении суицидального поведения у пожилых (15)
Интервенция и превенция суицидального поведения в позднем возрасте
Первичная превенция
Первичная превенция направлена на лиц с отсутствием актуальных суицидальных чувств Ее целью является улучшение качества жизни пожилых и снижение риска травматических воздействий в будущем
Важные структурные интервенции включают улучшение экономического статуса пожилых людей, создание обширной доступной сети социальной поддержки, постоянный контроль и улучшение состояния психического и соматического здоровья
Вторичная превенция
Целью вторичной превенции является выявление и ликвидация факторов, влияющих на суицидальное поведение
Программы суицидальной превенции и службы психического здоровья недостаточно охватывают пожилых самоубийц Тому есть немало причин: от недостаточной информированности о деятельности подобных служб и убежденности относительно их дороговизны до низкой степени доверия пожилых к каким-либо агентствам или учреждениям (12).
Была предпринята попытка преодоления негативного отношения пожилых людей к центрам телефонной помощи путем создания централизованных программ поддержки Одной из них является итальянская служба «Tele-Help/Tele-Check» («Телефонная помощь и контроль») в Венеции (16) «Tele-Help» («Телефонная помощь») состоит из портативною устройства, которое в случае необходимости позволяв владельцу посылать сигналы тревоги, приводящие в действие предварительно созданную сегь поддержки и помощи В «Tele-Check» («Телефонный контроль») представители обученного персонала дважды в неделю общаются с каждым клиентом для отслеживания его состояния с помощью
215
Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые
краткого сбора информации и обеспечения змоциональной поддерг кой. Кроме того, в любое время клиент сам может позвонить в центр по любой причине. Служба составляет список клиентов на основе запросов местных социальных работников или врачей общей практики, выявляющих пожилых людей, нуждающихся в дополнительной помощи на дому. Поскольку у пожилых людей, попавших в поле зрения исследователей, обнаружены многие традиционные факторы суицидального риска, можно предположить, что эта служба весьма способствует превенции у них самоубийств. Спустя 10 лет работы в популяции пожилых людей, проживающих дома, численностью 20 000 человек, ее деятельность совпадает со статистически значимым снижением частоты ожидаемой смертности вследствие самоубийства среди женщин. Это обстоятельство можно объяснить разными факторами, включая большую склонность женщин к обсуждению своих сокровенных чувств и получению эмоциональной поддержки. Мужчины отличаются меньшей склонностью к выражению своих эмоций, и их, возможно, не совсем правильно включают в терапевтические проекты, основанные на вербализации страдания. Таким образом, вероятно, мужчины в состоянии депрессии и суицидального риска довольно часто выпадают из сферы адекватной диагностики и лечения (17).
Хорошие результаты были получены в США после создания круглосуточных линий помощи. В дополнение к обеспечению ослабленных, одиноких и не покидающих дома стариков психологической поддержкой телефонных служб, они могут рассчитывать и на очные визиты для ослабления их изоляции и своевременного распознавания сигналов о помощи. Вероятно, для пожилых, особенно одиноких и страдающих инвалидизирующей патологией, наиболее полезными являются очные встречи на дому или в учреждениях (14).
Третичная превенция
Третичная превенция состоит в работе с переживающими утрату после самоубийства. Каждый суицид старого человека в среднем становится причиной кризиса у шести человек супруга, братьев или сестер и сверстников, а также детей, внуков и близких родственников (14) Интервенцию, направленную на проработку острого горя, следует обращать ко всем пережившим суицид, хотя доказано, что больше всего в ней нуждается супруг/супруга того же возраста из-за угрозы высокого суицидального риска (14; см. также главу 28)
216
/ uiea 22. Диего де Лео, Гаиа Менегел Самоубийство в пожилом возрасте
История болезни
«Дорога жизни» для пожилого человека
На момент суицидальной попытки г-н Б.,77 лег, в течение 3 месяцев был вдовцом. В силу ампутации ноги из-за неизлечимых сосудистых проблем он страдал функциональной беспомощностью Обе его дочери жили далеко, в других городах.
После смерти матери они каждую неделю стали посвящать половину дня уходу за отцом Кроме того, через частное агенство они организовали уборку квартиры и приготовление пищи После серьезной суицидальной попытки г-на Б. они по совету семенною врача потребовали срочного подключения его дома к службе «Tele-Help'Teie-Checlo .
Г-н Б. предпринял суицид, уронив в ванну радио и пытаясь убить себя электрическим током. После трех недель стационарного лечения его выписали, назначив 100 мг сертралина (золофга) в день, и рекомендовали посещения социального работника дома, по крайней мере, раз в неделю.
У г-на Б. не отмечалось истории предшествующих психических расстройств. Ушедший на пенсию «синий воротничок» (производственный рабочий), он не имел друзей или особенных увлечений, и проводил большую часть времени за телевизором Раньше он играл в карты со своей женой. Он был против идеи установки системы «Tele-Help/Tele-Check» из-за опасений, что дочери совсем забудут его.
В течение первого месяца после подключения он дважды звонил в службу В обоих случаях отмечались серьезные суицидальные мысли На данный момент он подключен к службе в течение двух лет. От оператора «Tele-Help/Tele-Check» раздаются в среднем три контрольных звонка в неделю, наполненных эффективным и поддерживающим общением
Библиография
1 Вт now S, Linden M Suicidality and tiredness of life among very old persons: results from the Berlin Aging Study (BASE) licit Suicide Res 1997,3 171-
182
2 World Health Organization Figures and Facts about Suicide Geneva World Health Organization, 1999
3 De Leo D , Padoam W, Scocco P. et al Elderly suicidal behaviour results fiom the WHO\EURO Multicentic Stud> on Parasiticide Int J Genal Ps) dual/) 2001, 16, 310 316
2)7
Раккл VI Частные темы: молодежь и пожилые
4 Shah А К.. De Т. Suicide and the elderly Int J. Psvcluatn Clm Pnut. 1998-2:3 17
5 De Leo D. CuUural issues in suicide and old age Crisis 1999:20:53 55
6 Canello S S Gender and suicide in the elderly. Suicide Life Threat. Behav 1992; 22:80 -97
7. Schmidtke A., Bille-Brahe U, De Leo D.. el al Attempted suicide in Europe: rates,
trends and sociodcmographic characteristics of suicide attempters during the period 1989 1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Ada Psxcluatr. Scand. 1996; 93:327 338.
8. Scocco P. Meiieghel 0, Dello Bitono A/., et al Suicidal ideation and its correlates: survey of an ovcr-65-year-old population. J. Nervous Mental. Dis 2001: 189; 210 218.
9. De Leo D . Diekstra R FIV Depression and suicide in late life. Toronto: Hogrcfe
and Huber; 1990.
10. De Leo D. Note sui comportamenti suicidari di anziani in ospedale generale [Considerations on suicidal behaviour of general hospital elderly inpatients] Ital. J Suicidal. 1997; 7:49 51.
i 1. De Leo D. Dementia, insight, and suicidal behavior. Crisis. 1996; 17:147 - 148.
12. Mclntosh J.L., Santos J R, Hubbard R. W., et al. Elderly suicide research, theory and treatment. Washington. DC: American Psychological Association; 1994.
13. De Leo D., Mickey P.. Meneghel G., et al. Blindness, fear of blindness and suicide. Psychosomatics. 1999; 40:339- 344.
14. Steffens D C, Blazer П G. Suicide in the elderly. In: Jacobs D.G. (ed). The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Josscy-Bass Publishers, 1999.
15. Rifui A.H., Reynolds C.R. Mann J.J. Biology of elderly suicide Suicide Life Threat. Behav. 1992:22:49 61.
16. De Leo D.. Carollo G., Dello Buono M. Lower suicides rates associated with Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatry. 1995; 152:632 634.
1 7. De Leo D., Dello Buono A/., DwyerJ. Suicide among the elderly: the long-term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. Br. J. Psychiatry. 2002, 181. 226 229.
218
Раздел VII. Превенция
23
Стратегии в области суицидальной
превенции
Данута Вассерман
Отношение к человеку, склонному к суициду
Самоубийство можно предотвратить, но для различных групп суицидальных личностей требуются разные подходы (1). В предыдущих главах были описаны факторы и ситуации риска, а также возможные варианты лечебных мероприятий. Однако недостаточно охарактеризовать подходы к лечению суицидальное™, не уделив внимания сильным чувствам и эмоциям, которые самоубийство пробуждает у тех, кто оказывает помощь. Эти чувства в отношении человека, совершившего самоубийство или суицидальную попытку, могут колебаться от сострадания и вины до страха и отвержения, поскольку эти действия бросают открытый вызов инстинкту самосохранения, который остается сильным у большинства людей.