228
Гтво 24 Данута Вассерман Примеры успешном суииидальнои превенции в психиатрической практике
ствами помогает предотвратить самоубийство. Однако для снижения суицидальной смертности требуется продолжение лечения литием в течение как минимум двух лет (12).
Нейролептики
Обнадеживающие результаты в плане снижения суицидальной смертности (до 1/5 от ожидаемого уровня завершенных самоубийств) получены на пациентах с резистентной к лечению шизофренией при применении клозапина; уровень самоубийств соотносился с продолжительностью лечения, и было достигнуто существенное снижение их уровня (13). Кроме того, у этих пациентов при данном лечении отмечено уменьшение числа суицидальных попыток и выраженности суицидальных намерений. Поскольку у больных шизофренией суицидальная смертность является очень высокой, эти результаты представляют большую важность (см также главу 9)
Психотерапия
Когнитивная поведенческая терапия у пациентов с высоким риском повторных суицидальных попыток приводит к значительному его сниже-| нию в течение нескольких месяцев после завершения (14). Установлено, что диалектическая поведенческая терапия у женщин с пограничным расстройством личности и неоднократными суицидальными попытками также ведет к снижению их повторений в течение года (15; также см. главу 19).
Необходимость длительного лечения
Подобно лечению суицидальных пациентов фармакологическими средствами, особенно при расстройствах личности, психотерапия должна проводиться в течение длительного времени, в некоторых хронических случаях — на протяжении нескольких лет.
Не следует ожидать продолжительного эффекта после кратковременного лечения, поскольку у суицидальных пациентов часто имеется сложный психиатрический, психологический и социальный фон. Более того, суицидальный процесс является динамичным. В сложных жизненных ситуациях проблемы могут вновь накапливаться, и его интенсивность может усиливаться, если психологическая способность человека преодолевать сложности при изменении обстоятельств является сниженной Поэтому в курсе лечения необходимо научить пациента готовности по-
229
Раздел VII. Превенция
вторного обращения за помощью в случае необходимости. В настоящее время длительное или повторное превентивное лечение рекомендуется только при использовании антидепрессантов у пациентов с депрессией, однако столь же длительное время требуется и для психотерапии.
Повторные суицидальные попытки
Хотон и др. (16) тщательно проанализировали результаты нескольких рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние различных психосоциальных, психотерапевтических и фармакологических способов лечения на повторность суицидальных попыток. В плане снижения повторности попыток результаты были многообещающими при использовании так называемой терапии разрешения проблем. Кроме того, отмечена тенденция к снижению повторения суицидальных попыток в случаях доступности срочной помощи в форме «карг неотложного контакта», в отличие от стандартных подходов диспансерного наблюдения.
Заметное снижение числа повторных попыток самоубийства также достигнуто при использовании диалектической поведенческой терапии (в сравнении со стандартным лечением) и лечении флупентиксолом-депо (в сравнении с плацебо).
Очевидно, что повторные аутодеструктивные действия можно предотвратить, хотя остается неясным, какое лечение является наиболее эффективным. Это обстоятельство не удивляет, поскольку лечение после суицидальной попытки должно быть индивидуальным с учетом в равной степени психических заболеваний, личностных черт и психосоциальной ситуации суицидального пациента. Сегодня существует выбор из нескольких видов лечения. Однако необходима разработка и новых подходов.
Психосоциальные меры
Снижение повторности суицидальных попыток
Мотто и др. (17) сообщили о заметном снижении уровня суицидальной смертности в группе больных, совершивших суицидальную попытку, с которыми регулярно общались по переписке, по сравнению с группой без подобной работы. Обращения к пациентам осуществлялись ежемесячно в течение первых 4 месяцев после попытки, раз в два месяца в следующие 8 месяцев и раз в три месяца в следующие 4 года (таким образом, 24 контакта в течение 5 лет).
230
I.шва 24 Данута Вассерман. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике
Снижение суицидальности среди пожилых
В Италии был получен очень обнадеживающий результат интервенции с помощью «Tele-Help» («Телефонной помощи») и «Tele-Check» («Телефонного контроля»), из которых состоит специальная телефонная служба для пожилых людей (18). «Tele-Help» — это «горячая линия», обеспечивающая срочное предоставление помощи; «Tele-Check» — это систематические звонки от персонала, который дважды в неделю проверяет физическое и психическое состояние человека и оказывает ему эмоциональную поддержку. Результаты, относящиеся к более чем 20 000 человек в возрасте от 65 и старше, обладавших доступом к этой службе в течение 24 часов в сутки, показали, что эта система действий обеспечивает хорошую социальную, медицинскую и психологическую поддержку. У пожилых заметно упала суицидальная смертность, повысилось психическое благополучие и значительно снизилось число госпитализаций и медицинских консультаций (см. главу 22).
Линии жизни
Совокупный анализ, проведенный Лестером (19), выявил слабую обратную связь между абсолютным числом служб телефонной помощи, специализирующихся в суицидальной превенции (например, принадлежащих Международной Дружеской Помощи (Bcfrienders International), Самаритянам (Samaritans) и Линиям Жизни (Lifelines)), и количеством самоубийств на территории, которую охватывают эти службы (см. главу 22).
Библиография
1. Appleby L., Shaw J., Amos Т., et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999; 318:1235-- 1239.
2. Goldacre M., Seagrott V, Hawton K. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care. Lancet. 1993; 342:283- 286.
3. Montgomery S.A., DunnerD.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with
paroxetinc in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur. Neuropsychopharmacology. 1995; 5:5 -13.
4. Beasley СМ.. Domseif B.E., Bosomworth J.C., et al. Fluoxetinc and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ. 1991; 303. 685 692.
5. Fawcett./., Scheftner W.A., Fogg L., et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am. J Psychiatiy. 1990; 147: 1189 1194.
6. Leon 4.C., Keller M.B., Warshaw M.G., el al. Prospective study of fluoxetinc treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects Am. J Psychiatry. 1999: 156: 195 201.
231
Разде.1 VII. Превенция
7. Angst J., Angst К, Slassen H.H. Suicide risk in patients with major depressive disorder. У Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2):57 62.
8. Coppen A., Standish-Barry H., Bailey J. Long term lithium and mortality. Lancet
1990; 335:1347.
9. \fuller-Oerlinghausen В.. Muser-Causemann В , Volk J. Suicides and parasui-cides in a high-risk patient group on and off lithium long-term medication. J Affect. Disord. 1992; 25:261 269.
10. Nilsson A. Lithium therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2): 85 -88.
11. Tondo L., Jamison K., Buldessarini R. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders (Review). Ann. N. У. Acaci. Sci. 1997; 836: 339 -351.
12. Ahrens В., Muller-Oerlinghausen В., Graf К Length of lithium treatment needed to eliminate the high mortality of affective disorders. Br. J. Psychiatry. 1993; 163(Suppl. 21):27- 29.
13. Meltzer H. Suicide and'schizophrenia: clozapine and the InterSePT study. International Clozaril/Leponex Suicide Prevention Trial. J. Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 12):47—50.
14. Salkovskis P., Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide, a controlled trial. Br. J. Psychiatiy. 1990; 157:871—876.
15. Shearin E.N., Linehan M.M. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Ada Psychiatr. Scand. 1994; 89(Suppl. 379):61 - 68.
16. Hawton K., Arensman E., Townsend E., et al. Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441- 447.
17. Motto J., Heilbron D., Juster R., Bostrom A. Communication as a suicide prevention programme. In: Soubrier J.P., Vedrinne J. (eds). Depression et suicide. Paris: Pcrgamon Press; 1981:148 -154.
18. De Leo D.. Carolto G., Dello Buono M Lower suicide rates associated with a Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatiy. 1995; 152:632- 634.
19. Lester D. The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide Life Threat. Behav. 1993; 23:263 267.
232
25
Пример стратегии суицидальной
превенции: обучение врачей общей
практики
Вольфганг Рутц
Готландское исследование
Целью Готландского исследования являлось улучшение диагностики и лечения депрессии как основного пускового фактора суицидального процесса. Это исследование осуществлялось в виде образовательной программы в начале 1980-х годов, затем вплоть до начала 1990-х годов проводилась оценка его результатов, после чего проходили поддерживающие тренинги, завершившиеся в 1998 году. Это исследование со всеми его успехами и недостатками иллюстрирует возможности и ограничения, характерные для медицинских и психиатрических служб в лечении и диагностике психических заболеваний, являющихся основной причиной большинства самоубийств.
Шведский остров Готланд с населением порядка 60 000 человек является своеобразным психиатрическим «сектором» страны, а также эпидемиологическим полигоном, легко доступным для исследования. Несмотря на высокий уровень жизни и прекрасную природу, обитатели Готланда переживали времена драматических социальных перемен. В 1970 году остров был одним из «темных пятен» в Швеции в отношении суицидальности: уровень самоубийств здесь был одним из самых высоких в Швеции, намного превышавшим их уровень в городах. Одна из особенностей состояла в большом числе суицидов с применением жестоких и агрессивных методов, в основном, у женщин. Назначение антидепрессантов на острове Готланд было самым низким в Швеции, что компенсировалось чрезмерным прописыванием седативных, анксиоли-тических и снотворных препаратов.
233
Разде) VII Превенция
В этой тревожноп ситуации стала осуществляться инициатива по внедрению образовательной программы (гренингов) для врачей общей практики, которые хо1ели помочь пациентам, но чувствовали беспомощность и недостаточную компетентность Для помощи им в решении проблемы депрессии и самоубийства среди населения острова местный психиатрический департамент и Шведский комитет по профилактике и лечению депрессий совместно организовали образовательную программу борьбы с депрессией на уровне первичной медицинской помощи Эта многосторонняя структурированная программа, включавшая два учебных курса по два дня каждый, осуществлялась в течение двух лет для всех врачей общего профиля на острове. Она охватывала большинство аспектов диагностики и мониторинга депрессивных расстройств, в ней приняли участие все врачи (за исключением одного человека) Тренинги проводились в весьма комфортабельной юстинице, что, предположительно, должно было способствовать обучению В течение двух дней выделялось время для общения, дискуссий и обмена клиническим опытом, а гакже лекций, видеопрезентации и обсуждения конкретных медицинских случаев. По истечении первою года участники могли повлиять на содержание тренингов, указывая, чего им не хватало, кроме того, все обеспечивались письменными учебными материалами для использования при обучении коллективов их медицинских учреждений