242
Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других
специальностей
главными инструментами являются клиническая интуиция, опыт и здравый смысл, но их необходимо дополнить образованием и обучением оценке суицидального риска (6, 7).
Взаимоотношения пациента и врача
С целью повышения уровня диагностики и лечения следует специально обучать всех врачей приемам общения с суицидальными пациентами. Его эффективность и результативность зависит от отношения врача к самоубийству, его коммуникативных навыков и психологической готовности к встрече с аутодеструктивным поведением. Ожидания суицидального пациента и его отношение к врачу также оказывают существенное влияние на характер взаимодействия с врачом и разработку лечебных рекомендаций.
Направление для психиатрического освидетельствования
Если существует малейшее подозрение на наличие суицидального риска, пациента следует направить к психиатру или психологу. Кроме того, направление к психиатру или психологу необходимо при выявлении психических расстройств, если предшествующее лечение (антидепрессантами или иными препаратами) оказалось неэффективным, и если пациент изъявляет желание получить психологическую помощь. Профессионалов следует привлекать к лечению и в случае наличия у пациента личной или семейной истории суицидальных попыток или отсутствия у него социальной поддержки.
Однако многие суицидальные пациенты боятся обращения к психиатру из-за предположений, что оно некоторым образом может подтвердить мнение близких о проблемах их психического здоровья. В связи с этим обязательным является письменное направление и активное неотложное наблюдение. Простое предложение о встрече с психиатром может оказать на человека прямо противоположный эффект. Перед направлением к психиатру пациенту (и по возможности его родственникам) следует ясно сообщить причины необходимости помощи специалиста. Это направление не должно восприниматься пациентом как отказ врача общей практики заниматься его проблемами, напротив, оно должно стать совместным решением. В этом контексте помогает разъяснение полезных эффектов различных форм психотерапии и ле-
243
Раздел VII Превениия
карственных препаратов Врач, оказывающий первую помощь, или врач общей практики должен обеспечить наблюдение за установлением контакта с психиатром Это необходимо, чтобы убедиться, что его встреча с пациентом состоялась. Условием эффективности психиатрической помощи является наличие у лечащего врача налаженных связей или личного знакомства с частным психиатром, сотрудниками амбулаторного или стационарного психиатрического отделения. Это обстоятельство особенно важно, если пациент находится в изоляции и испытывает недостаток социальной поддержки и факторов защиты.
Правила госпитализации суицидального пациента
В некоторых случаях возникает необходимость неотложной госпитализации (3). Они касаются пациентов со стойкими суицидальными мыслями, серьезным намерением покончить с собой, глубокой депрессией, сопровождающейся тревогой, беспокойством, а также лиц в состоянии психоза, например, при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Госпитализация также применима к пациентам с пограничным расстройством личности при травматических жизненных ситуациях. Она является желательной и в случаях плохой материальной обеспеченности суицидального пациента и отсутствии у него социальной поддержки. Однако оценка необходимости госпитализации при отсутствии очевидных признаков серьезного психического расстройства остается непростой задачей
Неотложная госпитализация и перевод в палату интенсивного ухода
Для пациентов, совершивших суицидальную попытку, сотрудничество психиатров и персонала отделений интенсивного наблюдения и неотложной медицинской помощи имеет большое значение, оно всегда служит интересам суицидальных пациентов. Встреча с такими пациентами часто травматична для всего медицинского персонала. Сотрудники больниц и реанимационных отделений редко обладают специальными навыками для понимания сложных психологических проблем и порой плохо представляют себе, как иметь с ними дело Суицидальный пациент представляет своеобразную угрозу профессиональной роли персонала, занимающегося спасением жизни, и пробуждает у них собственный страх смерти, угрожая тем самым их личной неприкосновен-
244
Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других
специальностей
ности. Реакции персонала могут различаться, они включают неуверенность, страх, тревогу, беспокойство и чувство вины Результатом этих чувств могут стать отдаление, избегание, раздражение и агрессия, или, напротив, сочувствие и эмпатия. В целом медицинский персонал часто не испытывает удовлетворения качеством помощи, которую он может предоставить пациентам и их родственникам в силу недостатка знаний и нехватки времени, а также отсутствия навыков эффективного сотрудничества с психиатром (8)
Контакт с родственниками
Наиболее важной функцией психиатра в учреждениях неотложной медицинской помощи является налаживание В5аимодействия с родственниками пациента. Хорошо известно, что лица, совершившие суицидальную попытку, относятся к группе наибольшего риска самоубийства. Члены семьи часто пребывают в состоянии психологического стресса и нуждаются в совете, психологической поддержке, а иногда и в психиатрическом лечении. И, наконец, психиатры помогают врачам в оказании поддержки родственникам и друзьям пациента, покончившего с собой. Следует стремиться к созданию и функционированию специальных программ для родственников самоубийц (так называемых «выживших», см. также главу 28).
Планирование последующего наблюдения и лечения
Задачей психиатра является вмешательство в суицидальный процесс для его замедления. Его можно достигнуть только путем продолжающегося наблюдения с психосоциальной, психологической и медицинской помощью, лекарственной терапией или без нее. В некоторых случаях пациентов можно направить к врачу общей практики для последующего наблюдения и лечения Лечащий врач совместно с пациентом и его семьей должен разработать план лечения и в любое время иметь возможность контакта с психиатром или командой суицидальной превенции для консультации и обсуждения особенностей процесса на протяжении всего периода наблюдения Для улучшения помощи суицидальным пациентам врачам общей практики необходимо регулярно повышать свой уровень знаний и навыков в области суицидальной превенции (участием в тренинговых программах) (1, 9).
245
Раздел VII. Превенция
Самоубийство в клинике
Столь драматическая ситуация, как самоубийство в больничной палате, может вызвать у персонала типичное состояние посттравматического стресса. В этой ситуации команда суицидальной превенции должна осуществлять терапевтические функции путем дебрифинга (поддерживающих бесед с персоналом) и обсуждения клинических аспектов случая. В этом контексте может возникнуть необходимость взаимодействия с судебным медиком или психиатром в рамках осуществления программы поственции (см. также главу 27).
Продолжающееся повышение квалификации '
Сотрудничество психиатров, психологов, врачей общей практики и других спеиалистов должно быть всесторонним в связи с его важностью для лечения суицидальных пациентов и ослабления психологического напряжения персонала (5). Постоянное взаимодействие, обучение врачей первичного звена здравоохранения, методическая помощь коллег-психиатров и команд суицидальной превенции на каждом этапе являются важными элементами успешного предотвращения самоубийства.
Команде суицидальной превенции следует играть ключевую роль не только в развитии навыков, но и в эмоциональном дебрифинге (предупреждающем «синдром сгорания»).
Библиография
1. Rut: W., von Knowing L., Wallinder ./. Long term effects of an education programme for general practitioners given by the Swedish committee for the prevention and treatment of depression. Ada Psychiatr. Scand. 1992; 85:83- 88.
2. Wolk-Wasserman D. Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions before the suicide attempt. Act a Psychiatr. Scand. 1987; 75:358—372.
3. hitman R. Hospital suicides: lawsuits and standards. Suicide Life Threat. Behav.
1982; 12:212 - 220.
4. Soubrier JR. Dehoui M., Bertolote J.M.. et al. Guide de l'entretien avec un patient suicidaire. Pans: Lundbeck-France; 1998.
5. World Health Organization. Preventing suicide: a resource for general physicians.
Mental behavioural disorders. Department of Mental Health, Social Change and Mental Health. Geneva. 2000.
6. Beck А. Т.. Broun O.K.. Steer R.A. Suicide ideation at its worst point: a prediction
of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 4.
246
i
Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других
специальностей
7. Jacobs D.G. Guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Jossey
Bass Publishers: 1999.
8. Wolk-Wasserman D. The intensive care unit and the suicide attempt patient. Ada Psychiatr. Scand. 1985; 71:581 - 595.
9. Soubrier J.P. Definitions du suicide. Signification de la prevention. Ann. Medicopsychol. 1999; 157:526 529.
247
27
Условия работы медицинского
персонала
Данута Вассерман
Уязвимость медицинского персонала
Существуют сообщения о довольно высокой вероятности самоубийств среди медицинских работников. Постоянное столкновение психиатрического персонала с проблемами жизни и смерти и суицидальными пациентами обусловливает необходимость создания адекватных условий работы, а также регулярных тренингов, супервизии и поддержки (1,2).
В каждой психиатрической клинике или отделении следует завести определенный порядок, позволяющий преодолеть возникающие проблемы, неудачи или непрофессиональные действия, связанные с лечением суицидального пациента или его самоубийством. Цель подобной практики состоит в помощи персоналу по преодолению эмоциональных переживаний, выработке собственной позиции по экзистенциально-личностным проблемам и повышению профессионального уровня.
Суицидальные попытки и самоубийства противоречат не только инстинкту самосохранения, но и роли медицинского персонала, призванного обеспечивать заботу о здоровье и бороться за сохранение жизни. Поэтому нередко лица с суицидальными тенденциями воспринимаются негативно. Временами отрицательные чувства у персонала могут быть очень сильными (3).