45
Разде: II Теоретическая модель суицидального поведения
13 Ые\юти /IV ЗеНе О \1с1\оп А К е! а! Оесгеаьеё тетогу регГогтапсе т ЬеаКЬу Ьитапз тЛлссс! Ьу ч1ге55-1еуе1 со!115о1 (геаПпсп! А\скг,е\ о[Сепии! Р<,и1иа1п 1999 56(6) 527 533
14 Но)ечк N КоЬшк Т /апеч I е! а/ Сорт^ 5Ту1е>5 апс1 зшечйе п?к Асга Рт1иа» 5саш1 1996 91 4Я9 493
15 Ре1\1оп М Ь МЬ^епнап й Сеуе) Т с/ а! Тугоыпе Ьуёгоху1азе аПсЬс с115(пЬи(1оп 1П ьи1С1с1е а((етр(сг$ Р\ускш1гу Ке\ 1997 72 73 80
'Ъ Ко\ А ОепеПс апс1 Ью1о§1с пзк ГасЮгз Гог 5шс1с1е т с1ерге551Уе й^огйе!^ Рчм/иашс диаПе/Н 1993 64 345 358
17 КиЬе}1Ч1ет /Ь ИаПоп 4 Кач1еп I е! а! ЗшасЫ ЬеЬауюиг т ас1о1е5сепГч ^(гезь апс! рго(ес(юп т с11ГСегеп( Гапи1у соп(ехГ5 Ат ^ ОнНорпскиНп 1998 68 274 284
18 Оа^еГН МаттаЬап пеига! 51ет сеПз Заепсе 2000,287 1433 1418
19 Мшпз8оп С В Зуепыоп М Ш11$1ес111 е! а! Ыеига! 5!ет се!1ч т (Ье айиН ЬитапЬгат Е\р Се11 Ке\ 1999,253 733-736
20 КатЬе1§ IЬ Штепнап О Ргеуа1епсе оГ герог1ес! чшс1с!а1 ЬеЬауюиг т 1Ье §епега1 рори1а(юп апс1 теп(а1 ЬеаИЬ-саю 51а?С Р$м1ю1 Мее! 2000, 30 1189 1196
21 Рокоту АО А зсЬете (Ъ! с1а581Гут§ зиюкЗа! ЬеЬауюгз 1п Веек АТ, Ксмиск Н 1^ Р, ЬеШеп V ] (ей$) ТЬе ргейюГюп о<"5и)С1с1е Во% ю, Магу1апс!, ИЗ А СЬаг1е5 Ргечя 1974 29 44
22 Рауке1 Е 8 Муег% 3 ^ ЬтАемЪа! /У Таппе/ 7 5шск1а1 Гее1га§ь ш (Ье §епега1 рори1а(юп а ргеуакпее ьГийу В/ У Р$\сНш1п 1974. 124 460 469
23 Веской 1 ЗшскЗе апс1 теп1а1 с!15ОГ(1е1 т ЗхуесЬзЬ теп Ас1а Рцскюи Зсапс! 1979, 5ирр1 277 1 138
24 РснЪеюы Л /. Зкпе1с1тап Е 3 ТЬе сгу Гог Ье1р №\у Уогк МсОгатл-Н111 1961
25 1Уо1к-Ш15чеппап И Зи1С1с1а1 соттишса1юп о^регзопч апетр(ш§ чи1с1с!с апс! геьропчез оГ51§шПсап1 огЬегз АсШ РзусИши Зсапа 1986,73 481-499
26 КиНе/ М Кеч111епсе т сЬе Гасе оГас!уегы1у Рго1ес!1уе ГасШгз апс! гез151апсе Го
ю ё1ьогс1е1 В/ ] РчхскшИу 1985,147 598 611
46
3
Нейробиология самоубийства
и суицидальных попыток *
Дж. Джон Манн, Виктория Аранго
Введение
Самоубийство неизменно является осложнением психических расстройств. Психологические аутопсии показывают, что у более 90 % покончивших с собой отмечались распознаваемые серьезные психические расстройства (1) Тем не менее, большинство психически больных никогда не предпринимали попыток суицида, за исключением, пожалуй, ли с пограничным расстройством личности Причиной многих самоубийств являются расстройства настроения, они связаны примерно с 60 % всех случаев При биполярных расстройствах частота суицидов в течение жизни оценивается в 20 %, а из числа страдающих униполярной или тяжелой депрессией сводят счеты с жизнью 15 % В то же время, несмотря на высокий уровень самоубийств в этой категории, многие больные с расстройствами настроения никогда не кончают с собой В связи с этим возникает вопрос — почему одни люди с психическими расстройствами подвержены суицидальному риску, а другие — нет9 Мы предположили, что существует диатез или предрасположенность к суицидальному поведению При обсуждении его нейробиологии важно отличать биологические корреляты диатеза (предрасположенности) к суицидальному поведению от биологических коррелятов стрессоров, приводящих к суицидальным проявлениям, таких как первичное психическое расстройство (1) Каждая из этих двух областей имеет различные биологические корреляты
Существует множество доказательств, что самый распространенный стрессор (фактор риска) или пусковой механизм самоубийства, а
47
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения
именно тяжелая депрессия, связана с ослаблением серотонинергической функции в различных отделах мозга. Однако нарушения серотонинерги-ческих функций мозга, связанные со склонностью к суицидальному поведению (диатезом), независимы от таковых при депрессии. При тяжелой депрессии отмечаются: снижение числа транспортеров (трансмембранных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (2), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-Н1АА) в спинномозговой жидкости (3) и замедленная реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлурамина (4) и внутривенное введение Ь-триптофана (5). Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии также предполагает наличие серотонинергической недостаточности. Нарушения серотонинергической функции при тяжелой депрессии вероятнее всего являются биохимической характеристикой, поскольку они проявляются даже в случаях клинического улучшения.
Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску
Значительное количество данных указывает, что на суицидальное поведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную историю, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уровень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для завершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суицидальный риск передается из биологической семьи в приемную при рождении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семейные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным поведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как
48
Глава 3. Дж Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток
психические заболевания, не зависит от семейного переноса диатеза суицидального поведения. Этот кумулятивный набор данных показывает, что существуют семейные, и, почти несомненно, генетические факторы, связанные с диатезом суицидального поведения. Следствием таких генетических факторов должна быть биологическая аномальность, или фенотип.
Биологические корреляты суицидальных попыток
Одним из важнейших открытий в биологической психиатрии стало наблюдение, что низкие показатели уровня 5-Н1АА в ликворе связаны с серьезными суицидальными попытками в анамнезе у пациентов с расстройствами настроения, личности или шизофренией (3). Более того, показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказывать будущее самоубийство или его попытку. Исследования уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов показали, что этот индекс серотонинергическои активности мозга является биохимическим маркером, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и, особенно, суицидальный риск. Так, при наличии суицидального поведения этот функциональный маркер серотонина при различных психических заболеваниях является низким, при этом он является не просто их маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. Мы показали, что в большинстве случаев самоубийств уровень 5-Н1АА в ликворе был очень низким. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинергическои активности мозга. Некоторые другие индексы серотонинергическои функции включают гормональный ответ на высвобождение серотонина, такой как уровень пролактина после приема фенфлурамина — агента, высвобождающего серотонин. Кроме того, много функций, опосредованных серотонином, имеют тромбоциты, что дает возможность доступного измерения функции серотонина, хотя и не в мозге. Параллельное измерение тромбоцитов и пролактина в ответ на прием фенфлурамина может стать показателем аномальности в системе серотонина у совершивших суицидальные попытки по сравнению с психиатрическим контролем, и изменение этого индекса серотонина пропорционально серьезности суицидальной попытки в плане степени нанесенного физического (в противовес психологическому) вреда.
49
Раздел И. Теоретическая модель суицидального поведения
Генетические корреляты нейробиологии и суицидальное поведение
Одним из подходов к определению гена, обусловливающего риск суицидального поведения, является исследование так называемых генов-кандидатов. Гены-кандидаты наиболее просто идентифицировать, поскольку они связаны с нейробиологическими системами, которые уже определены как аномальные, вносящие свой вклад в интересующее исследователя патологическое состояние (в данном случае, суицидальное поведение). Как отмечено выше, у совершивших суицидальные попытки серотонинергическая система является аномальной и выступает как часть биологии диатеза, или уязвимости к суицидальному поведению.
Один из генов-кандидатов, привлекающий особое внимание, — ген триптофан-гидроксилазы, фермента, участвующего в ограничении синтеза серотонина. В основе ослабления серотонинергической функции могут лежать нарушения продукции серотонина, что наблюдается у людей, предпринимающих серьезные суицидальные попытки. Некоторые исследования показали связь между полиморфизмом гена триптофан-гидроксилазы в седьмом интроне (т(гоп7) и суицидальным поведением. Совершившие суицидальные попытки отличаются от имеющих некоторые психические расстройства, но не предпринимающих суицидальных попыток тем, что у них частота варианта этого гена (ТЛ-аллель) ниже (8). Кроме того, этот реже встречающийся вариант связан с низкими уровнями 5-Н1АА в ликворе и резким подъемом уровня пролактина в ответ на прием фенфлурамина. Другими словами, два индекса снижения серотонинергической функции связаны с этой менее частой формой гена, такой же формой, которая в ряде исследований была обнаружена в связи с суицидальным поведением.