На продромальной фазе развития психических расстройств начинается действие пусковых факторов болезни. Основным пусковым фактором здесь является психологический стресс, возникающий в результате резко изменяющихся привычных условий или хода жизни человека. Расстройство могут вызвать как однократно действующие стрессовые события, так и повторяющиеся. Многое здесь определяет качество восприятия событий и реальности самим человеком: одно и то же событие может для одного человека носить стрессорный характер, а для другого - нет. На этой фазе необходимо различать вредоносные (провоцирующие) и протективные (защищающие) факторы.
Дебют - первое проявление болезненных признаков расстройства, когда у человека перестают срабатывать привычные способы совладания со стрессовыми ситуациями и наступает состояние дезадаптации, неадекватности поведения обстоятельствам жизни.
Фаза после возникновения расстройства (дебюта болезни) связана с действием факторов, поддерживающих нарушенное протекание психической деятельности (поведение). Здесь также необходимо выделять вредные (способствующие развитию расстройства) и протективные (мешающие развитию расстройства) факторы.
В соответствии с биопсихосоциальной моделью болезни, большинство психических и поведенческих расстройств имеют многофакторную природу. Даже если в случае какого-либо конкретного заболевания ведущей причиной возникновения расстройства выступает одна четко доказанная биологическая причина (например, генетическая аномалия), то за актуальное психологическое состояние конкретного больного ребенка все равно отвечает целая цепочка обстоятельств, накладывающихся на определенную природой индивидуальную особенность механизмов психической деятельности в процессе его личностного развития. Достаточно часто проблемность той или иной биологически предопределенной особенности человека определяется не столько физиологическими механизмами, отвечающими эту особенность (психической деятельности или поведения), сколько отношением других людей к этой "инакости", "непохожести" индивида, а также ее учетом при организации социального взаимодействия "иного" человека с обычными "нормальными" ("правильными") людьми.
Именно по этой причине в современной клинической психологии принято обращать внимание на условия возникновения психических расстройств и нарушений поведения, в которых может сочетаться действие разных факторов: генетических (наследственных), биохимических, нейрофизиологических, психофизиологических, личностных, социально-психологических, социологических.
Генетические факторы определяют мозговые структуру и механизмы "инструментов" психической деятельности и отвечают за диапазон индивидуальных различий в поведении человека. Именно гены закладывают фундамент уникальности психологического облика индивида. Вероятность получения одного и того же набора генов двумя организмами, рожденными в результате слияния двух половых клеток родителей, равна 1:223, т. е. менее одного шанса на более чем 64 триллиона возможных комбинаций /34/. Гены оказывают влияние, прежде всего на строение и биохимическую активность материального субстрата психики - мозга.
Психические расстройства, как правило, связаны с действием не одного, а нескольких генов. В современной психогенетике есть предположение, что возникновение психических расстройств является необходимым следствием генетического многообразия вида Homo Sapiens, поскольку люди с отклонениями от среднестатистического "норматива" психических функций выполняют роль своеобразного природного "резервуара", за счет которого в природе поддерживается уровень распространенности и степень выраженности определенных психических функций. Например, благодаря наличию людей с наследственной предрасположенностью к развитию шизофрении в общей популяции поддерживается достаточный уровень распространенности и оптимальная степень развития мозговых механизмов, обеспечивающих креативные способности мыслительной деятельности. Не само наличие, а связанность генов шизофрении с другими генами определяет возможность развития психического расстройства, поскольку эти гены в связках с другими ("сдерживающими") генами имеются и у психически здоровых людей, отвечая за функционирование их когнитивных способностей /66/. Разные комбинации одних и тех же генов могут по-разному проявлять себя в зависимости от условий окружающей среды. Поэтому в многофакторной модели развития психических расстройств речь идет не о том, что в них обусловлено наследственностью, а что - средой. Здесь речь может идти о том, какой аспект расстройства обусловлен генетически, а какой - влиянием социального окружения.
Биохимические факторы отвечают за скорость и эффективность передачи нейронных импульсов, специфичность рецепторов, характер взаимодействия нервных клеток между собой, инициацию и настройку нервных процессов. К биохимическим факторам относят биогенные амины (дофамин, норадреналин, серотонин) и аминокислоты, деятельность эндокринной и иммунной систем. Биогенные амины являются наиболее значимыми нейромедиаторами. Дофамин обеспечивает целесообразное и целенаправленное поведение за счет регулирования процессов восприятия, внимания и познания. Чрезмерное снижение или повышение функционально оптимального для обычной среды обитания человека уровня дофамина может привести к нарушению психической регуляции процесса взаимодействия организма и окружающей среды. Норадреналин имеет функцию активации, синхронизации и согласования различных нейронных процессов, обеспечивая концентрацию внимания, бодрствование, эмоциональный фон настроения. Серотонин выполняет противоположную функцию инактивации нейронных процессов, отвечая за расслабление, покой и сон. Нередко психические расстройства связаны с изменением оптимального баланса норадреналина и серотонина. Различные аминокислоты обеспечивают необходимый уровень возбуждения нейронных процессов, связанных с научением и памятью, а также выполняют функции ингибиторов.
Эндокринные процессы обеспечивают адаптивные способности к психоэмоциональным нагрузкам, оптимизируют способность ЦНС реагировать на внешние стимулы, мобилизуют энергетические резервы организма при стрессах.
Несмотря на обнаруженную связь ЦНС и иммунных процессов, до сих пор не ясно, как иммунная система может определять психические процессы. Пока наиболее изучены воздействия ЦНС на характер иммунных процессов (психоэмоциональный стресс приводит к снижению иммунных параметров, что создает уязвимость к соматическим и инфекционным заболеваниям или провоцирует организм на борьбу против своих собственных клеток).
Нейрофизиологические факторы выступают материальной основой психических процессов, т. е. тем, посредством чего осуществляется психическая деятельность человека. Любой психический процесс - восприятие, внимание, память, эмоции - связан с какими-то физиологическими переменными. Нейрофизиологические процессы ориентировки и габитуации5 определяют то, что выбирает человек из непрерывного потока раздражителей в качестве специфических и информативных для реализации своих целей признаков среды. Изменения электрической проводимости в нейронных цепях приводят к изменениям в распознавании тех или иных характеристик хорошо знакомого раздражителя. Память реализуется посредством соединений взаимно возбуждающихся клеток, в результате чего возникают "нейронные ансамбли" - конструкции из совокупностей нейронов и их синаптических связей, образующих сравнительно устойчивую во времени систему. Каждому воспринимаемому событию соответствует свой "ансамбль" (пространственно-временной код). Следовательно, нарушения памяти могут быть связаны с искажениями "нейронных ансамблей", хранящих информацию о событиях. Нейрофизиологические механизмы эмоций исследованы еще недостаточно: о них стало известно только во второй половине XX в., когда были обнаружены мозговые центры удовольствия и неудовольствия (положительных и отрицательных эмоций), локализованные в основном в гипоталамусе и в архипалеокортексе. Электроэнцефалографические исследования показали доминирование определенных частот в ЭЭГ-активности при разных эмоциональных состояниях. Одной из гипотез является то, что в гипоталамусе происходит интеграция соматических и вегетативных компонент эмоциональной активности, а на более высоком мозговом уровне (в гиппокампе, миндалине и неокортексе) представлены операции, необходимые для вызова эмоций /1/. Таким образом, нейрофизиологические структуры являются механизмами реализации эмоциональных состояний, обеспечивая специфические поведенческие реакции на средовые раздражители. Однако взаимосвязь психических и нейрофизиологических процессов еще не означает однозначных причинно-следственных отношений: психические расстройства не обязательно всегда вызываются дисфункцией нейрофизиологической активности мозга. Исследования пластичности и функциональной реорганизации головного мозга не позволяют предполагать каузальность только в одном направлении - от мозга к психике. Жизненный опыт и обучение в гораздо большей степени определяют организацию коры больших полушарий, чем это было принято считать в традиционной клинической психологии и медицине /21/.
5 Габитуация - привыкание, угасание физиологической реактивности при повторяющихся действиях одного и того же раздражителя в определенном промежутке времени.
К психофизиологическим факторам психических расстройств относится общая физиологическая активность организма, влияющая на протекание психических процессов. Психофизиологическими факторами является деятельность центральной и периферической (автономной) нервной системы, нервно-мышечная активность, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, эндокринной систем. Все эти факторы связаны с процессами активации психики в условиях, побуждающих к кратковременным или стойким функциональным изменениям психической деятельности. К психофизиологическим факторам можно отнести длительные перегрузки - соматические, эмоциональные, обусловленные болезнью, - которые приводят к нарушениям психической деятельности в результате приписывания им той или иной роли при субъективном восприятии человеком физиологических сигналов своего организма. Используя психофизиологические параметры, можно увидеть изменения в переработке информации, которые играют решающую роль в клинике некоторых психических расстройств, например, шизофрении, при которой наблюдается сниженное торможение нерелевантных ситуации сигналов, проникающих в сознание и влияющих на психотическую симптоматику.