При подострых реактивных психозах с депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным и параноидным синдромами на затяжном этапе ведущую роль играет тоскливая депрессия с элементами тревоги. Постепенное углубление депрессии сопровождается нарастающей психомоторной заторможенностью. К отмечавшимся в под остром периоде бредовым идеям отношения, особого значения и преследования присоединяются бредовые идеи самообвинения, греховности, патологическое бредовое толкование окружающего. Больные убеждены, что на них как-то по-особенному смотрят, "не хотят садиться за общий стол", так как знают об их преступлениях и "неблаговидных поступках" в прошлом, о которых они сами забыли и только недавно "вспомнили" по отдельным намекам окружающих.
У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.
178
Судебно-психиатрическая оценка. При установлении реактивных состояний в момент совершения общественно опасного деяния лицо признается невменяемым. Однако обычно реактивные состояния возникают после совершения правонарушения во время следствия, а также по его окончании, до или после вынесения приговора и в период отбывания наказания. Перед экспертизой, как правило, ставится вопрос об оценке психического состояния лица после совершения правонарушения в указанные временные промежутки.
В соответствии с ч. 1 ст. 81 УК установление реактивного состояния, развившегося после совершения криминальных действий, может быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности.
Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, нельзя назначить наказание. Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнить или в дальнейшем осуществлять уже назначенное наказание. Суд может назначить таким лицам принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК).
179
173 :: 174 :: 175 :: 176 :: 177 :: 178 :: 179 :: Содержание
180 :: 181 :: 182 :: 183 :: Содержание
Глава 7
Симуляция и диссимуляция психических
расстройств
Симумция психического заболевания – сознательное притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства, совершаемое с корыстной целью в надежде избежать наказания.
С точки зрения судебно-психиатрической науки и практики проблема симуляции является сложной и не всегда легко разрешаемой. Усложняют трудности решения этой проблемы ряд факторов, ведущими среди которых являются следующие: имеющее место психическое расстройство не всегда может быть легко доказано на практике, в то же время не всегда может быть выявлена истинная симуляция; психические расстройства и симуляция могут сосуществовать, поэтому при установлении факта симуляции и его доказательства нельзя исключить наличие психического расстройства. В ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции, и симуляция переходит в психическое расстройство. Таким образом, доказанная в определенный промежуток времени симуляция не исключает психической болезни в более поздний период.
Во всех случаях симуляции присутствуют сознательность, преднамеренность и целеустремленность. Симуляция может наблюдаться как в период следствия, так и у осужденных, однако наиболее часто проявляется в критические переломные периоды: заключение под стражу, судебное разбирательство при изменении режима содержания, отказ в досрочном освобождении и т.д.
В судебно-психиатрической практике различают симуляцию истинную, или чистую, которая наблюдается у психически здоровых лиц, и патологическую – симуляцию на патологической почве (на фоне психического заболевания или дефекта).
Бывает несколько вариантов симуляции, возникающей на патологической почве.
Аггравация – сознательное преувеличение существующих болезненных явлений с целью добиться желаемого решения экспертизы.
180
Близко стоит, а иногда и сочетается с ней искусственное продление перенесенных в прошлом болезненных явлений, так называемая метасимуляция. Описаны явления и сверхсимуляции, когда имеет место демонстрация симптомов, не свойственных имеющемуся психическому заболеванию, "не совместимых" с этим заболеванием, например демонстрируется грубый амнестический синдром при шизофрении.
Хронологически (относительно события преступления) различают три вида симуляции психических расстройств: до совершения преступления (с целью создать впечатление, что личность еще ранее была больна психически), в момент преступления (чтобы доказать, что преступление совершено в болезненном, невменяемом состоянии) и после совершения преступления (как защитная психическая реакция с целью уйти от ответственности).
Симуляцию психического заболевания различают в зависимости от ее способа. Поведение и высказывания личности направлены на доказательство наличия признаков психического заболевания или симуляцию анамнеза (рассказ о перенесенном якобы психическом заболевании, которого не было у испытуемого). Эти способы могут сочетаться друг с другом.
Формы истинной симуляции зависят от личностных факторов, ведущими среди которых является осведомленность лица о симптоматике и особенностях течения психических заболеваний в зависимости от собственного опыта. Обычно лица прибегают к симуляции анамнестическх данных, чем болезненного психического состояния. Достаточно редко встречается симуляция определенной клинической формы заболевания, чаще симулируются отдельные симптомы (галлюцинации, бред, расстройство памяти, мутизм) или синдромы (ступор, возбуждение, депрессия).
Поведение симулянтов изменчиво, так как они сталкиваются с различными трудностями в зависимости от общения с врачами-экспертами и персоналом. Вначале их демонстрируемые симптомы непостоянны, в дальнейшем они становятся постоянными и заученными. При длительном периоде наблюдается автоматизация симулятивного поведения, которое в некоторых случаях может переходить в истерические реакции.
Нередко симулянты отказываются от притворного поведения и чистосердечно признаются в симуляции, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Явление аггравации наиболее часто в судебно-психиатрической практике встречается у больных, страдающих олигофренией, сосудистыми заболеваниями
181
головного мозга, у больных с травматическими поражениями головного мозга, у психопатических личностей. Она является значительно более распространенной при судебно-психиатрической экспертизе, чем симуляция.
Метасимуляция (продление заболевания) проявляется обычно в изображении отдельных симптомов перенесенного ранее реактивного психоза. Демонстрация психически больным симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию (сверхсимуляция или сюрсимуляция), является редким явлением и распознается до-, вольно легко.
Основные методы распознавания симуляции психических заболеваний в основном сводятся к клиническому и экспериментально-психологическому методам исследования, применяются и дополнительные параклинические исследования (электроэнцефалография и др.) с компьютеризацией их данных.
Установление симуляции психических расстройств здоровыми лицами не представляет больших трудностей в отличие от выявления симуляции на патологической почве. При симуляции на патологической почве основное значение для судебно-психиатрической оценки имеет установление характера и глубины имеющихся изменений. При решении экспертных вопросов, в заключении необходимо указать на наличие симуляции или аггравации, а также на имеющиеся у подэкспертного особенности психики, не исключающие способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Диссимуляция психических расстройств – преднамеренное утаивание, сокрытие имеющегося психического заболевания или отдельных его симптомов.
Различают полную и частичную диссимуляцию. При полной больные отрицают у себя какие бы то ни было психические расстройства как на момент обследования, так и в прошлом. При частичной диссимуляции больные скрывают только отдельные клинические проявления, а о других рассказывают достаточно подробно. К частичной диссимуляции относятся такие случаи, когда все имеющиеся психические расстройства больные относят к прошлому, полностью отрицая их на момент обследования.
К диссимуляции прибегают больные, которые опасаются госпитализации в психиатрический стационар, лишения гражданских прав или же стремятся выписаться из психиатрической больницы, особенно в период пребывания на принудительном лечении.
182
Иногда встречаются случаи, когда диссимулируют бредовые больные с целью выписки из стационара для получения возможности реализации бредовых идей, представляющих по своему содержанию высокую социальную опасность (поимка мнимых преследователей, бредовая месть и т.п.). Больные в состоянии депрессии также могут диссимулировать, стремясь к осуществлению суицида.
Избранная больными форма диссимуляции во многом зависит от того, в какой степени они могут критически осознать, что именно из особенностей их поведения воспринимается окружающими как признак болезни. Проявления диссимуляции зависят также от того, насколько имеющиеся психопатологические расстройства позволяют больным контролировать свое поведение.
Таким образом, способность к диссимуляции свидетельствует о частичной критике к своим болезненным переживаниям. В то же время наличие диссимуляции отражает недостаточный учет больными всех особенностей реальной ситуации и недостаточно полное прогнозирование последствий своего состояния и поведения. Особенно часто это отмечается у больных шизофренией. Распознавание диссимуляции, препятствующей своевременной диагностике истинного характера заболевания, в судебно-психиатрической практике нередко представляет значительные трудности.