9 А. Фрейд
258 Раздел V. Детская психопатология
Необходимо добавить еще те симптоматические проявления или отклонения от нормы, которые прямо или косвенно вытекают из физических недостатков, врожденных или приобретенных. Хорошо известно в настоящий момент, что при потере зрения развитие эго претерпевает изменения, нарушается баланс между аутоэротизмом и объектными отношениями, тормозится агрессия, усиливается пассивность и т. д. При полной или частичной потере слуха замедляются не только речевое развитие, но и связанные с ним вторичные процессы мышления и личнос-; тного развития. Утрата конечностей, спазмы имеют собственную психопатологию, которая требует дальнейшего изучения.
II. Другие признаки беспокойства и причины обращения за помощью
Как обсуждалось ранее, не все проявления, приводящие к клиническим обследованиям ребенка, свидетельствуют об истинной патологии. Существуют другие расстройства, нарушения, дисфункции и соответственно другие причины для обращения за клинической помощью. То общее, что есть у них, — это то, что они представляют нарушения нормальных процессов, адекватного развития и роста, разумного поведения, удовольствия и наслаждения жизнью, адаптации к социальным условиям и требованиям. Так как причины их неясны и одни и те же явные проявления могут относиться к различным глубинным образованиям, кажется правомерным попытаться подойти к их классификации под иным углом зрения. Выше мы применили метод, при котором от рассмотрения некоторого глубинного психического процесса мы переходили к его различным проявлениям на поверхности психики. Сейчас мы применим обратную процедуру, а именно начнем с внешних беспокоящих явлений и проследим, с какими внутренними сдвигами, повреждениями, затруднениями могут быть связаны эти явления.
1. Страхи и тревоги
То огромное количество детей, направляемых в клиники в связи со страхами и тревогами, служит оправданием нашей попытке классифицировать эти проявления как таковые, отдельно от
Обманчивость явной симптоматологии 259
той активной роли, которую они играют в образовании разно-
• образных клинических синдромов.
Несомненно, аналитикам хорошо известно, что тревога, ис-
• пытываемая это, — постоянная спутница развития в детские годы, проистекающая, с одной стороны, из беспомощности незрелого существования и, с другой, из процесса структуризации эго, его развития, приводящего к усилению напряжений между внутренними структурами. Отсутствие тревог скорее рассматривается как угрожающий знак, нежели их отсутствие. Тем не менее даже при том, что тревога естественна и беспокойство во многих случаях не более чем количественное обострение ожидаемых реакций, тревожные состояния остаются одной из наиболее общих и мощных причин детских страданий.
Надо рассмотреть эти проявления с разных сторон, чтобы прийти к их глубокому пониманию. Например, можно попытаться классифицировать их с точки зрения фаз развития, создавая хронологическую последовательность, в соответствии с которой страхи и тревоги распределяются по различным инстинктивным фазам, в которые они возникают, и связанные с ними внешние и внутренние опасности, против которых они направлены. Классификация может также быть выполнена в динамическом аспекте, то есть с точки зрения защит, которые держат страхи и тревоги под контролем, и структурных факторов, определяющих успех или неудачу этих сдерживающих механизмов. Несомненно, наиболее часто авторы-аналитики изучали роль, которую играют в структурных конфликтах различные виды тревоги, а также то, как эти виды тревоги вызывают колебания между психическим здоровьем и болезнью, вовлекая своими провокациями в действие защитные механизмы эго и затем компромиссные образования между ид и эго.
Очевидно, задачей диагноста является детальное изучение каждого из этих путей.
а) Хронология страхов и тревог. Клиницист, располагая проявления детских страхов и тревог в соответствии со стадиями развития, на которых они возникают, и в соответствии с представленными на этих стадиях опасностями, сможет понять, что многие количественные изменения обусловлены
260 Раздел V. Детская психопатология
нарушениями развития или же неудовлетворенными потребностями развития (Nagera, 1966).
Начальные стадии развития эго, с этой точки зрения, оказываются связанными с так называемыми архаическими страхами младенца. Они неизбежны, пока у эго недостаточно собственных ресурсов, чтобы справиться как с мощными стимулами, приходящими из окружающего мира, так и со столь же сильными напряжениями во внутреннем мире. Эти страхи усиливаются и становятся более разнообразными, если эго ребенка особенно чувствительно или когда мать ребенка оказывается неспособной обеспечить комфорт и заботу, необходимые ребенку на этой стадии. Если развитие эго замедлено, архаические страхи возникают и за пределами младенчества. Их чрезмерная настойчивость может быть рассмотрена как диагностический критерий для определения задержки или остановки развития эго-фуикции.
Снмбиотическая стадия, то есть фаза биологического единства младенца и матери, ответственна за возникновение тревоги отделения, страха потери любви, независимо от того, что угрожает этому единству. Тревога отделения становится непреодолимой, если младенец испытал реальное отделение от матери. Чрезмерно продолжительная тревога отделения диагностически указывает на остановку или фиксацию на симбиотиче-ской (разе'.
Когда ребенок начинает воспринимать родителей как фигуры, ограничивающие и контролирующие его влечения, сложность выполнения их требований вызывает у него страх быть отвергнутым и страх потери родительской любви. Сами по себе эти страхи говорят о возникающем приспособлении к моральным нормам и характеризуют позитивный момент в развитии эго; если они не проявляются, это указывает на недостатки развития в этом отношении. Они становятся чрезмерными из-за внешних причин, если родители допускают ошибки и их
Существуют страхи потери объекта в позднем детстве, проявляющие себя в трудностях отделения от родителей, особенно от матери. Феноменологически идентичные, они отличаются динамическим и структурным аспектами, являясь обусловленными внутренним запретом на агрессию и желание смерти рОДИТСЛСИ.
Обманчивость явной симптоматологии 261
требования либо несогласованны, либо неоправданно строги. Но даже если к окружающему миру нельзя предъявить таких претензий, сверхчувствительность эго или же чрезмерная зависимость, потребность быть любимым могут привести к тем же результатам по внутренним причинам.
Мальчик, достигший фаллической фазы, обычно обнаруживает в это же время усилившийся страх прикосновения к своему половому органу, то есть кастрационную тревогу. Частые обострения указывают непосредственно на устремления Эдипова комплекса и зависят от защит и компромиссных образований, применяемых эго против этого. Кастрационная тревога представляет особенную угрозу развитию в связи с порождаемыми ею регрессиями влечений и их дальнейшей ролью в формировании неврозов и характера.
Первый выход ребенка из семьи в общество и его новая зависимость от мнения сверстников дают начало еще одному страху общественного позора, особенно часто испытываемого в школе.
В соответствии с индивидуальным развитием ребенка, а именно с установлением независимости суперэго (когда бы это ни случилось) происходит продвижение от тревоги к чувству вины, как завершающей фазе нашей хронологии инфантильных неврозов.
Очевидно, такая хронология страхов и тревог — полезный диагностический инструмент, поскольку наблюдение имеющегося нарушения прямо указывает на соответствующую фазу развития, в которой коренится психическая проблема ребенка. Тем не менее она не охватывает все необходимые аспекты. Она не включает такой формы тревоги, которая не связана ни с одной конкретной фазой и не несет типичных признаков, но существует в течение всего процесса развития и возникает в любой момент дальнейшей жизни не по причине фиксации или регрессии, но в любом случае нарушения внутреннего структурного баланса. Эта тревога относится к беспокойству эго за целостность своей внутренней организации на любом уровне. Она вызывается энергетическими причинами, то есть неравномерным распределением энергии между ид и эго. Ее интенсивность увеличивается при любом усилении инстинктивных
262 Роздел V. Детскоя психопотология
производных либо при уменьшении по какой-либо причине
силы эго.
В отличие от других тревог этот страх влечений не может быть облегчен даже благоприятным снижением внешнего давления. К разочарованию родителей, он скорее увеличивается, нежели уменьшается от проявленной ими чрезмерной снисходительности в процессе обучения или даже в случае его отмены.
Когда страх влечений заметно усилен, возникает подозрение о пограничном, или предпсихотическом, состоянии.
j б) Явное и скрытое содержание страхов и тревог. При описании детских случаев, когда проявления тревоги явны и прямо присутствуют в записях клинициста, ее скрытое значение остается неясным в связи с тем, что почти любой вид тревожности может найти символическое выражение практически в любом психическом образе, а также остаться свободным, не прикрепленным. Тем не менее в большинстве случаев можно связать страхи и их символическое выражение следующим образом:
Архаические страхи Боязнь темноты, шумов, посторонних, оказаться забытым в незнакомом месте и т. д.
Тревога отделения Страх исчезновения, голода, беспомощности, одиночества и т. д.