Помимо дидактической ценности для врачей и пациентов, «преходящие симптомообразования» имеют также практическое и теоретическое значение. Они дают опорные позиции для преодоления сопротивления пациентов, принявшего вид перенесения, и поэтому могут эффективно использоваться в целях анализа. Давая нам возможность увидеть, как возникают и протекают симптомы болезни, они проливают свет на невротические явления в целом. Мы можем сформировать теоретические представления о динамике заболевания — по крайней мере для некоторых видов болезней.
Благодаря Фрейду мы знаем, что при неврозе болезнь проходит три этапа: первооснову любого невроза создает инфантильная фиксация (нарушение развития либидо); второй этап — вытеснение, не имеющее симптомов, третий этап — взрыв болезни: симптомообразование.
Собранные факты позволяют предположить, что при этих «неврозах в миниатюре», как и при больших неврозах, симптомы образуются только тогда, когда вытесненные составляющие комплекса в ответ на внутренние или внешние импульсы готовы вступить в ассоциативную связь с сознанием, то есть угрожают стать осознанными, чем нарушается равновесие вытеснения. Тогда цензуре, бодрствующей даже если сознание находится в покое, удается как бы в последний миг отвлечь возбуждение, загородить ему дорогу в сознание и, поскольку обратное оттеснение удается не полностью, позволить какой-то части возбуждения и связанного с ним двигательного образа выразиться в симптомах.
I . Парестезия в области гениталий 1913 г.
Некоторые пациенты, страдающие психосексуальной импотенцией, нередко жалуются, что они свой пенис «не чувствуют»; другие сообщают о выраженном чувстве холода в области гениталий; третьи говорят о съеживании (сокращении) пениса; причем все эти виды парестезии усиливаются во время попытки совокупления. В ходе анализа пациенты вдруг ни с того ни с сего сообщают, что они «лучше чувствуют» свой пенис, что «чувство холода» уменьшается, что их член становится несколько «плотнее» и т. д. Нет смысла проверять подобные заявления, хотя в некоторых случаях я не мог избежать этого. Объективно невозможно было констатировать ни особенного «холода», ни анестезии или анальгезии, заметить можно было разве что «съеживание» пениса. В качестве бессознательного источника этих ощущений аналитически обнаруживался инфантильный страх кастрации, который является также причиной ощущения ретракции у корня пениса и в промежности, особенно при наличии страха перед аналитиком (отцом). Один из пациентов проснулся как-то ночью с ощущением, что он «вообще не чувствует» свой пенис. Он очень испугался и даже ощупал свои половые органы, чтобы убедиться в том, что его член все еще «на месте». Объяснить это можно было следующим образом: в детстве ему угрожали кастрацией за то, что он трогал с целью онанизма свои гениталии; отсюда и «страх прикосновения» к половым органам. Когда он испуганно схватился за свой пенис, это было своего рода компромиссом между давним желанием заняться онанизмом и страхом перед наказанием.
Колебания в таких парестезиях иногда свидетельствуют об улучшении или ухудшении в состоянии пациента.
Наряду с бессознательными онанистическими и инцестуальными фантазиями опасения кастрации являются самой частой причиной психической импотенции; но в основном имеет место и то, и другое: боязнь кастрации из-за инцеста-онанизма.
II . Испускание кишечных газов — привилегия взрослых 1913 г.
Бывает, что анализируемый борется с искушением — громко или даже так, чтобы ощутился запах, испустить кишечные газы во время сеанса; чаще всего это искушение возникает, если что-то восстает в нем против врача. Однако этот симптом имеет целью не только «оскорбление» врача, но показывает также, что пациент хочет позволить себе сделать то, что отец когда-то запрещал ему, делая, однако, это сам. Такое «неприличное поведение» возникает в память о тех «правах», которыми обладают родители и не обладают дети.
III . Беспокойство в конце аналитического сеанса 1915 г.
Иногда к концу аналитического сеанса пациент вдруг начинает беспокоиться. Он прерывает ряд ассоциаций и спрашивает: «Разве еще не 4 часа?» или заявляет: «Мне кажется, занятие уже кончилось» и т. п. Анализ такого поведения выявил следующее. Раньше случалось, что пациент был неприятно задет моим внезапным сообщением, что занятие окончено. Он устраивался у врача как дома: вот бы насовсем остаться здесь, со своим духовным наставником, при котором чувствуешь себя таким уверенным! И будучи внезапно вырванным из этих грез, пациент может быть так потрясен, что это приводит к образованию своеобразного небольшого симптома. Взволнованные расспросы, не закончилось ли занятие, — это защитное мероприятие против подобного потрясения: лучше уж уйти самому, по собственной воле, чем ждать, когда врач «выгонит». Психологической парой к такому образу действий в обыденной жизни является преувеличенная скромность и невзыскательность. Такие люди избегают любых ситуаций, в которых их самолюбие может быть задето ощущением, что они кому-нибудь в тягость. Механизм этого защитного мероприятия напоминает механизм истерических фобий, которые тоже являются защитными мероприятиями от ситуаций, порождающих неудовольствие.
IV . Головокружение после окончания аналитического сеанса 1904 г.
Когда в конце аналитического сеанса пациент встает из лежачего положения, у него иногда появляется чувство головокружения. Рациональное само по себе объяснение, что это происходит из-за внезапной смены положения тела (анемия головного мозга), при анализе оказывается удачной рационализацией и в другом смысле: на деле ощущение при смене положения тела представляет собой лишь удобный случай для выражения определенных чувств и мыслей, находящихся под цензурой. Во время занятия пациент беззаботно отдавался свободному ассоциированию и его предварительному условию: перенесению на врача; он жил как во сне и грезил, что ему теперь всегда будет так хорошо. Внезапно вырванный из этой своей (бессознательной) фантазии напоминанием врача, что занятие окончено, он вдруг приходит к осознанию истинного положения вещей: он здесь не «дома», он такой же пациент, как любой другой; перед ним — врач, услуги которого он оплатил, а не отец, всегда готовый прийти на помощь. Это неожиданное изменение психической установки, это разочарование (его словно «опустили с небес на землю»), вероятно, вызывает то же субъективное чувство, которое ощущаешь при неожиданной перемене положения тела, когда не успеваешь приспособиться к новой ситуации и сохранить равновесие (что и составляет сущность головокружения). Ничего странного, что в момент этого разочарования исчезает и та часть веры в силу анализа, которая покоилась на доверии, подобном доверию к отцу. Пациент вдруг опять склонен объявить аналитические разъяснения «головокружением», то есть «мошенничеством»; этот словесный мостик скорее всего и способствует возникновению данного симптома ("Мошенничество", "надувательство" по-немецки - Schwindel , это же слово означает "головокружение"; соотв. Schwindler - "мошенник, обманщик"). Но констатировать это — не значит решить проблему. Тотчас же возникает вопрос: почему обманщика называют «головокружителем», человеком, намеревающимся вызвать у кого-то головокружение? Пожалуй, потому, что он может пробудить иллюзии, которые в момент разочарования вызовут чувство обманутости (= головокружения, Schwindel ), и именно описанным образом!
Впрочем, окончание аналитического сеанса заставляет пациента еще и в другом смысле психически «пошатнуться». Свобода ассоциаций, которой можно наслаждаться во время занятия, должна быть ограничена перед тем, как пациент уйдет домой, а логические, этические и эстетические барьеры, необходимые для жизни в обществе, — восстановлены заново. Это полное переключение мыслительного процесса и внезапное подчинение его принципу реальности один юноша, страдающий неврозом навязчивых состояний и особенно сильно ощущавший головокружение после занятий, однажды выразил следующим образом — на языке предпочтительной для него автомобильной терминологии: когда он встает (с кресла в моем кабинете), ему приходится тормозить свое мышление, одним махом снижая скорость с пятидесяти километров в час до двадцати пяти. Включить «тормоз» столь быстро иногда не удается; «машина» в новом положении еще какое-то время работает с прежней «скоростью», пока человек не овладевает ситуацией, что и кладет конец чувству головокружения. Труднее всего в первые секунды после аналитического сеанса вновь найти общепринятый тон в том, что касается эротики. Больной, который только что без опаски выдавал свои интимные тайны, вдруг видит врача — «постороннего человека», перед которым он должен стыдиться. И он действительно стыдится, как человек, который «распоясался» в буквальном смысле этого слова — то есть его одежда не «застегнута» как полагается. У одной очень чувствительной пациентки остаточное чувство стыда нередко сохранялось в течение целого часа после анализа: при этом у нее было ощущение, как будто она бродит голая в толпе людей.
Описанный симптом не имеет особого патологического значения, не представляет никаких технических трудностей для врача и в большинстве случаев исчезает, когда пациент привыкает к внезапным переключениям психической установки. Я описал его только потому, что есть пример, когда психическое возбуждение как бы переливается в физиологическую сферу, а это могло бы кое-что дать для понимания истерической конверсии. По окончании аналитического сеанса чувство обманутости («вскружили голову»), возникающее при психическом переключении, может, вероятно, преобразовываться в ощущение головокружения, потому что при том и другом все дело — в нарушении равновесия. Для объяснения психогенного симптома и истерической конверсии необходимо предположить между душевным и физическим процессами более тонкую идентичность, чем tertium comparationis (общее, имеющееся в обоих сравниваемых явлениях).