Хорошим достижением в лечении будет - освоение больным навыков самоконтроля, самонаблюдения, нового взгляда на себя со способностью анализировать свое прошлое и настоящее с целью более эффективного поведения в будущем. Лечебно-восстановительные мероприятия расширяются за счет оптимизации созревания психических функций и структур личности в соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза. Соответственно актуальные проблемы пациента решаются как за счет рассмотрения их причин в прошлом, в данный момент с вовлечением больного в процесс развития. Воздействие направляется на мотивационные системы, аффективные, конкретно-образное и абстрактно-логическое мышление, на механизм вероятностного прогнозирования и антиципации, самосознание с его установками и смыслами, организацию поведения.
Выздоровление или ремиссия при психических расстройствах - восстановление регуляторных процессов в результате перепрограммирования. Психотерапевтическое воздействие направлено на тот компонент отношений личности, который нуждается в коррекции - это либо познавательный, либо эмоциональный, либо поведенческий. При необходимости воздействия на познавательный аспект - проводится сеанс психотерапевтической беседы по Duboi P., когда больному, не пытаясь убедить сразу в психогенном происхождении симптомов, логически аргументируется необоснованность страхов, их возникновение в связи с отсутствием достоверной информации о вредностях; а о функциональности расстройств - дается исчерпывающее объяснение с привлечением данных обследования. При необходимости воздействия на эмоциональную сферу применим гештальт подход, когда больному представляется методика переживания своего состояния "здесь и сейчас", чтобы осознать свои эмоции и возможность ими управлять, возможность модифицировать способ своего переживания. При воздействии на поведенческий аспект, могут быть использованы сеансы поведенческой психотерапии (7-10 сеансов). На первом из них в состоянии глубокой релаксации пациент вызывает у себя представление о ситуациях, в которых он испытывает напряжение, чувство страха, затем посредством углубления релаксации - снимает возникшую тревогу. Представления ситуаций в воображении осуществляется от самых легких, до самых трудных; прорабатывается постепенно от сеанса к сеансу.
Курс психотерапии начинается с индивидуальных занятий, где уточняются особенности, система установок и отношений личности. Затем целесообразно включение больного в группу коллективной психотерапии, где возможно проведение разъяснительных бесед о способах борьбы со сходными для всех больных в группе болезненными установками и анализа путей преодоления имеющихся болезненных проявлений. При назначении психотерапевтического лечения, безусловно, необходимо учитывать тип психогений. Достаточно продуктивны и такие методики как направленное фантазирование, коррекция "личностной истории", психотерапевтическая методика по К. Роджерсу, коррекция убеждений по К. Андреас и С. Андреас (1993), которые изменяют, перестраивают систему отношений больного к окружающему, через иерархию психологических установок (Рожнов В.Е., 1979).
В лечении используются механизмы саногенеза и учет регистра нарушений. При невротическом регистре используются различные виды психотерапии и могут быть рекомендованы препараты, направленные на стимуляцию нейромедиаторных процессов адаптивного характера. Используются психотерапевтические методы, которые моделируют структуры личностного роста. При патохарактерологическом могут быть рекомендованы лекарственные средства, способные благодаря механизму своего действия моделировать эндогенные компенсаторные механизмы. При реактивно-психотическом регистре необходимо выбирать препараты, действие которых проявляется на уровне нейромедиаторных процессов стимулирующих процессы адаптации (применимы препараты антагонисты дофамина, селективные стимуляторы D2-рецепторов), препараты, повышающие норандренэргическую, дофаминергическую передачу, ингибиторы моноаминооксидазы.
Компенсаторная терапия предусматривает назначение многих лекарственных средств и терапевтических методов, которые ослабляют или нивелируют болезненные проявления. Различные методы и средства создают широкие возможности обоснованной разработки индивидуального терапевтического плана. При этом должна учитываться динамика заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса, соматического состояния. Лечение по существу проводится по принципам "симптом-мишень"; еще раз подчеркнем, что в лечении важна роль психотерапевтических методов. Основная же проблема лечения на этом этапе, как уже было сказано, состоит в оценке генеза.
Если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов уменьшается. Используются методы когнитивной терапии. С их помощью производится модификация убеждений, что отражается на уменьшении галлюцинаций и бреда (МакМаллин Р., 2001).
В подходах к лечению используется системный подход. Пациент функционирует, в системе - семья – это закрытая система, со своими связями. «Врач – пациент» открытая система с новыми энергоинформационными каналами. В процессе лечения в этой системе происходит перераспределение информации и энергии между элементами систем, в результате происходит совершенствование обратной связи; формирование и движение к новой цели; повышение степени структурности. Происходят изменения на уровне: а) личностном (изменение состояния, системы смыслов; способах реагирования и др.); б) межличностном (изменения в отношениях со значимыми лицами); в) социальном (в семье, профессиональном окружении, в широком социальном окружении). При взаимодействии врач-пациент происходит мобилизация психических структур (мотивационные, аффективные, когнитивные), и их трансформация в более функционально адекватные. Терапевтические мероприятия направлены на достижение зрелости защитных механизмов.
Лечебные мероприятия второго этапа лечебно-реабилитационной программы основываются на данных клинического течения заболевания. Лечение - длительное, с воздействием на психические и соматические звенья болезненного процесса и многие системы организма. Используются те же принципы и методы с учетом характера и типа внутренней картины болезни. Этап заканчивается закреплением достигнутых результатов и проведением коррекции дезадаптивных стереотипов межличностных отношений, перестройкой ценностных ориентиров, выработкой по возможности адекватного отношения к себе и окружающей действительности. Ситуация лечения всегда предполагает учет уровня во внутренней картине болезни - это: а) сензитивный или эмоциональный уровень; б) интеллектуальный; в) мотивационный. Программа психокоррекционного воздействия строится с использованием принципов концепции реабилитации, разработанной Кабановым М.М. (1978).
Стремление к оптимальной модели психического статуса больного к моменту окончания лечения является не та мотивационная, эмоциональная, интеллектуальная и поведенческая структура, которая была до болезни, а, та, которая сформировалась бы к этому моменту. Деонтологически не оправдано "стабилизировать" больного на том уровне, где он более или менее адаптировался. Необходимы постоянные усилия по развитию психических структур больного, изменение окружающей его среды. Целью лечения является формирование новых, лучших реакций на требования внешнего мира.
в) профилактика - большие трудности в проведении. Применяются медикаментозные и немедикаментозные формы. Медикаментозная - проводится имеющимися высокоэффективными психотропными препаратами (пролонги), прием которых предупреждает или смягчает возникновение приступа или эпизода психического расстройства. Эти препараты необходимо сочетать с приемом транквилизаторов и антидепрессантов. Как правило, эти препараты принимаются длительно. Показано и назначение симптоматических средств (ангиопротекторов, ноотропов и др.).
Говоря о реадаптации и реабилитации, больных с расстройствами психической деятельности на этом этапе, следует учитывать, что эти понятия в отношении данной категории больных имеют свое содержание. Главной задачей реадаптации и реабилитации является создание хороших условий жизни в семье, возвращение к посильному продуктивному и социально-полезному труду (Авербух Е.С., 1969; Лутова Н.Б., 2001).