1.2 Общие вопросы этиопатогенеза психических расстройств в психотравматологии
Социально детерминированные психические расстройства, в основе детерминации которых лежит психотравматизация (результат социального, экономического кризиса) нуждаются в углубленном изучении. Полищук Ю.И. (2005) считает, что изучение их тормозится и отстает от других разделов психиатрии в силу сознательного стремления представителей социальной психиатрии недооценивать роль и значения социальных факторов в развитии психических расстройств; игнорируется значение этой проблемы в силу позиции невмешательства психиатров в жизнедеятельность общества, чтобы избежать обвинений в использовании психиатрии в политических целях. Мы считаем, что проблема состоит в сосредоточении всех усилий психиатров на клинико-психопатологическом аспекте изучения этиопатогенеза психических расстройств.
Александровский Ю.А. (2005), считает, что исследование тяжести и проявлений травматического воздействия необходимо проводить с такой позиции: динамика развивающихся психических расстройств идет в рамках единого патологического процесса от момента возникновения психогенного воздействия до формирования характерных проявлений болезненного состояния. Для рассмотрения механизмов необходимо опираться на разработанное представление об индивидуальном барьере психической адаптации человека.
Областями исследования и подходами в исследованиях предполагаются: 1) наряду с уже достаточно хорошо изученными адаптационными реакциями, пограничными расстройствами (неврозы, реактивные психозы и др.) изучение самого психогенеза под влиянием психотравматизации; 2) частота и роль психической травматизации при расстройствах психотического спектра.
При изучении адаптационных реакций, пограничных расстройств (неврозы, реактивные психозы) центральной частью содержания психогенного расстройства будет сама психическая травма. В построении невроза или психоза присутствует и другое содержание, другие факты и переживания как бы обогащающие состояние, но так или иначе сопряженные с центральной проблемой. Очевидно, что они прямо связаны с интрапсихической переработкой травматического фактора. Явно прослеживается работа механизмов психологической защиты. Необходимо углубление изучения этих механизмов.
Важнейшим разделом психотравматологии является изучение этиологии психогенных психических расстройств. Развитию психогенных психических расстройств способствуют следующие факторы:
- при невротических реакциях – значимые психотравмирующие воздействия, их внезапное возникновение, отсутствие подготовленности, отсутствие механизмов совладания;
- при невротических проявлениях – несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки условиям и требованиям жизни и деятельности в условиях постоянно действующих психогений;
- при невротических состояниях – хроническое фрустрирующая обстановка, препятствующая формированию механизмов адаптации, срывы соматопсихического функционирования;
- при патологическом развитии личности – существование приобретенной преморбидной личностно-типологической уязвимости, дефектность базисных свойств с постоянным взаимодействием патологизирующей социальной среды.
- при реактивных психозах – интенсивное психотравмирующее воздействие, внезапность развития, массивность последствий в виде потери значимых людей, материальных ценностей, отсутствие индивидуально-психологической подготовленности, отсутствие поддержки и взаимодействия с окружающими, отсутствие жизненного опыта по преодолению.
Психогения, несомненно, главный, системообразующий фактор и если ее нет, то о психогенном расстройстве и говорить невозможно. Как известно из практики, одно лишь наличие психотравмирующей ситуации не определяет развитие психогенного расстройства. Почему у одних людей она вызывает какие-то болезненные состояния (неврозы и проч.), а у других ¾ нет. Встает вопрос, - какие еще факторы могут способствовать или препятствовать развитию психических нарушений?
Не менее важным является аспект, который может играть роль в развитии психогенных расстройств – это патологическая почва. Имеется в виду ранее экзогенно-органическое поражение ЦНС с наличием остаточных явлений, либо присутствие какого-либо патологическое процесса, т.е. активно текущего патологического процесса.
Даже в редких случаях полного прекращения действия психической травмы, как показывают клинические наблюдения последних лет, не происходит полный возврат к прежнему состоянию. Неизбежно остаются резидуальные явления. Эти явления могут быть фактором преморбидной личности. Нам важно знать и учитывать какую личность застала конкретная травмирующая ситуация. Это важный прогностический факт.
Самым актуальным вопросом является: на что же действует психическая травма? Очевидно, что психическая травма проникает через сенсорную сферу. Где и как она «прочитывается»? Из сенсорных регистров (буферов) информация поступает в систему распознавания данных. Механизм распознавания для визуальной информации известен. К сожалению, интроспекция как метод не позволяет нам определить, в каком кодовом виде существуют данные. Мы видим лишь зрительную картину, а механизмов, которые ее формируют, и процедур манипулирующих нет, то же с информацией по другим модальностям. В зависимости от текущих задач личности инициализируется семантический контейнер, который, взаимодействуя с памятью, формирует список рабочих, уже распознанных образов. Для построения образа объективной реальности психике требуется интеграция разделенных в пространстве и времени, но объективно связанных между собой сведений. Такая интеграция осуществляется в форме семантической организации разрозненных данных в целостные структуры, которые, будучи отражением объективной реальности, содержат больше информации, чем было использовано для их построения. Обусловленный этой интеграцией феномен порождения дополнительной информации можно рассматривать как процесс воссоздания свойств источника информации в моделирующей среде, путем целенаправленного применения операций трансформации знаний.
После фиксации стимула, начинается процесс семантического кодирования, протекающий селективно к различным частям (признакам) информации о стимуле. Как было установлено в эксперименте, семантическое кодирование может протекать или последовательно или параллельно ко всем признакам стимула. Отсюда предполагается наличие процедуры разбивающий стимул на элементарные части (декомпозиция стимула) и выявление в памяти их аналогов. В случае если какое-то подавляющее количество этих элементарных частей находит свой аналог, стимул идентифицируется с вероятностью близкой к единице.
Многочисленные исследования подтверждают предположение о существовании репрезентации информации, абстрагированной от физических свойств передающих ее стимулов. Семантическая репрезентация – это, прежде всего, репрезентация явлений и связей объективного мира в памяти человека. Память сложно организована. Причем рабочее пространство памяти нельзя трактовать, как только пассивное, хранящее исключительно данные (понятия, образы и др.) или только активное, выполняющее множество вычислительных процедур, формирование процедур логических отношений, задаваемых шаблонами, поступаемых в индивида данными. Память, как некий, локальный объект, нельзя выделить, пытаясь четко обозначить ее границы. Информация хранится в памяти в основном в процессуальной форме. Это все тот же диалектический механизм свернутость-развернутость. Память – свернутое состояние (находящуюся в бессознательном), включает в себя собственно данные, их описание, процедуры манипулирования описаниями и данными, процедуры построения новых данных, рассматривается как программный континуум. Части, которого в отдельные моменты времени могут меняться, а могут длительное время оставаться без изменения.
Далее оценка информации происходит путем образование класса вербализируемых образов.
Психическая травма непосредственно на эмоции не действует. Эмоции возникают тут же, вслед за получением травмы. В момент воздействия психической травмы вовлекаются все психические функции. Она действует и на личность человека. В центре личности находится структура «Я», которая, несомненно, связана с феноменом сознания. Сознание - это то поле феноменов, внутреннего и внешнего пространства, которое доступно контролю, а точнее наблюдению и регистрации. Однако в сознание не встроены средства анализа состояния объектов сознания. Мы указали, что сознание является одной из структур психической реальности, отсюда правомерное заключение, что травма связана со структурами психической реальности; их повреждение сопровождается психическими расстройствами.
На что же действует психогения в структуре самой личности? Максимально непротиворечивым будет предположение, что она блокирует реализацию какого-то влечения, инстинкта. Правомерно предположить, что этим является инстинкт самосохранения, безопасности.
Нет клинических данных, позволяющих считать, что при психогениях повреждается глубинное чувство «Я», как, например, при синдромах помрачения сознания при шоковой травме. Удары приходятся по сферам ближайшим к «Я», сферам благодаря которым инициируются все виды психической активности (сфера потребностей). В этих случаях разрушительная сила психогенного воздействия ослабляет возможности психологических защит личности. Очевидно, что в повседневной человеческой жизни существует много факторов имеющих агрессивный характер, но благодаря механизмам психологических защит они не производят повреждающее действие, их деятельность приводит к некому балансированию, равновесию и гомеостаз внутренней среды сохранятся.
В зависимости от глубинности пораженной структуры, задействованности регистра психической реальности будет и клиническая картина психических расстройств.