Следующими вопросами для исследования в психотравматологии являются: 1). сила воздействия травмы. Сегодня мы не можем количественно измерять этот фактор. Силу воздействия мы можем оценивать лишь приблизительно. Сила воздействия тем больше, чем больше модальностей перекрыто психогенными воздействиями; 2). психическая травма может быть различной глубины; 3). время развития травмирующей ситуации. Чем более растянуто во времени патологическое воздействие, тем больше возможностей у человека решить проблему, принять адекватные меры, настроиться, мобилизоваться, т.е. минимизировать последствия травматической ситуации (при медленном темпе нарастания угрозы есть время для срабатывания защитных механизмов) на уровне сознания. При быстром темпе развития ситуации, защитные механизмы не успевают включиться, человек не успевает подготовиться, организовать линию обороны, подключить помощь извне; 4. семантика психической травмы.
В клинике иногда мы можем видеть странные явления. Больные, выдерживали натиск серьезных психических травм, а в последующем, в какой то момент дают тяжелое реактивное состояние в ответ на малозначительное воздействие. Реакция как бы не соответствует тяжести патогенного фактора. Возможно, это объясняется тем, что длительное время накапливались какие-то механизмы, но под влиянием триггерного переживания, которое хоть и было незначительным, но было последним и достаточным для срыва адаптационных механизмов. Иногда наблюдаются случаи большой отставленности возникшей реакции (на годы) после возникновения первой в последовавшем ряду психотравм, а иногда и самой тяжелой среди них, но которую человек выдержал.
Прежде всего необходимо учитывать эффект сенсибилизации психики последующим психотравмам, после получения первой. Концепция сенсибилизации организма в случаях его физиологического повреждения сформулирована и аргументирована Сперанским еще в позапрошлом веке на материале терапевтическом, а в дальнейшем ее развивали применительно к психиатрии некоторые отечественные исследователи. Механизм ее очень прост: после получения первой, или очередной, психической травмы, пока она не изжита, не ассимилирована во внутренний опыт личности, человек, имеет пониженный порог восприимчивости к следующей травматизации. В таких условиях полученная вторая травма еще более снижает этот порог и облегчает возникновение третьей и т.д.
При накоплении психических травм постепенно исчерпываются адаптационные возможности и защитные механизмы психики, и происходит срыв, развивается болезненное состояние.
Психические травмы, как показывают клинические наблюдения, не существуют в психике пострадавшего изолированно, а они взаимодействуют друг с другом. Во-первых, возникает суммация эмоционального компонента, что оборачивается ростом психического напряжения, нагрузкой на сомато-эндокринную сферу. Во-вторых, суммация возникает на уровне сознания, личности в виде появления определенных смысловых образований.
Психотравматология должна решать вопросы диагностики, лечения, профилактики и превенции психических расстройств, используя подходы, механизмы упрочения саногенных и корригирования патогенных факторов внутренней и внешней среды организма, приводящих к восстановлению здоровья и улучшению качества жизни.
В психотравматологии подход не нозологический: «Нозологической единицы строго определенной, всегда себе равной, в природе не существует» (Тимофеев Н.Н., 1965); мы придерживаемся в исследовании изучений «спектра» психических расстройств, отражающий уровень поражения психики (невротический, патохарактерологический, психотический). Экстранозологический подход дает потенциальную возможность (не следовать устоявшимся стереотипам и догмам) проводить детальный анализ производящих и сопутствующих причин в генезе изучаемых психопатологических состояний, определение глубины дезорганизации психической деятельности, вычленение патогенных факторов вызывающих нарушение психики, рассмотрение динамики психологических и психопатологических явлений на этапах психогенеза в зависимости от внешнесредовых воздействий.
Углубление исследования форм и вариантов психических расстройств имеет значение для эволюционно-динамического анализа всей совокупности психопатологических феноменов возникающих при психотравматизации (на начальных и отдаленных этапах).
Приведем основные клинические проявления психогенно спровоцированного патологического процесса в зависимости от регистра психической деятельности:
- невротическая реакция – контролируемое чувство тревоги, страха, полиморфные невротические проявления и личностно-типологические особенности;
- невротические проявления (невроз) – астения, тревожная напряженность, расстройства сна, вегетативные проявления, соматические нарушения, снижение порога переносимости вредностей;
- невротическое состояние – неврастенические, истерические, ипохондрические, депрессивные, обсессивно-фобические проявления;
- патологическое развитие – различные личностные изменения;
- психотический регистр (аффективно-шоковые реакции и реактивные психозы) – страх, нарушение осознания окружающего проявляющееся нарушением способности к отражению сущности происходящего, дезорганизация поведения, отсутствие адекватного восприятия своего состояния, галлюцинации, бред, нарушение сознания.
В условиях пролонгированной психотравматизации системы организма оказываются активированными постоянно в течение длительного времени. Срыв адаптационно-защитных реакций организма имеет в своей основе эндокринно-биохимические нарушения, до которых доходит травма. Уже выявлены некоторые основные показатели этих нарушений:
- при реакции на травму происходит инволюция тимико-лимбического аппарата; увеличение уровня свободных форм катехоламинов в крови; увеличение содержания всех молекул катаболизма свободных и коньюгированных форм катехоламинов; усиление процессов перекислого окисления липидов; иммуносупрессия.
- при невротических состояниях происходит увеличение уровня циркулирующего кортизола; увеличение содержания глюкокортикоидов; появление дефицита свободных форм катехоламинов и их метаболитов; нарушения иммунного гомеостаза на разных уровнях.
- при патологическом развитии личности отмечается хроническая недостаточность функциональной активности катехоламинергической нейромедиации; увеличение интенсивности процессов сульфоконьюгирования катехоламинов; снижение активности дофамин-бета-гидроксилазы; увеличение скорости моноаминооксидазного и сульфоконьюгирующего путей катаболизма катехоламинов; угнетение ключевой реакции биоэнергетики – окислительного фосфорилирования в коре головного мозга и лимбической системе; нарушение иммунного гомеостаза (по Дроздов А.З., Коган Б.М., Чехонин В.П. 1998).
Для развития психотравматологии будет важным принять во внимание и сосредоточить усилия, в изучении проблем имея в виду несколько направлений. Одним из направлений является изучение адаптационных и дезадаптационных состояний.
Изучены и описаны варианты дезадаптивных состояний:
Астенический вариант дезадаптационного состояния: слабость, раздражительность, неуверенность в своих силах, постоянная тревожность, страхи.
Дистимический вариант дезадаптационного состояния: повышенная раздражительность, плаксивость, частая смена настроения, неуступчивость, недовольство окружающим, вспыльчивость, агрессивность (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).
Дезадаптивные состояния имеют этапы развития: 1. этап - развитие с преобладание проявлений тревожного ряда (Березин Ф.Б., 1988); 2. этап - недифференцированного либо бредового страха (Ковалев В.В., 1979). Длительный период "свободно плавающей тревоги", продолжается несколько месяцев, выражается в постоянном двигательном беспокойстве, капризности, неусидчивости, нарушениях сна и гиперестезических реакциях (Сахаров Е.А., 1997). Аффективная напряженность с отрицательными образными переживаниями ведет к повышению ранимости с переходом в астенизацию, со сверхценным отношением к себе, сопровождаясь заниженной самооценкой и чувством вины. Возникающие расстройства сохраняются в ларвированном виде (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992). По мере углубления нарушений аффекта и возникновения депрессии, происходит изменение характерологических черт (Метиашвили М.Г. и соавт., 1984). Нарастают такие проявления, как тревожность, ранимость, застенчивость, мнительность, робость. Формируются и такие проявления как псевдоаутизм, астенический дефект. При наличии ресурсов возникают гиперкомпенсаторные образования в виде скрупулезности, педантичности и др.
Под влиянием психогений наступает срыв высшей нервной деятельности, проявляющийся в развитии психоадаптационного синдрома. Выделяют четыре варианта психоадаптационного синдрома: 1. Астенический (проявляется жалобами на усталость, боли в мышцах, общую вялость, разбитость); 2. Дистимический (состояние от психологического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим); 3. Психовегетативный (пароксизмально возникающие расстройства вегетативных функций, преходящие головные боли, бессонница, необъяснимая тоска с неусидчивостью); и 4. Дисмнестический (преходящие нарушения в мнестико-интеллектуальной сфере), - проявляющейся расстройством внимания, памяти, ошибками в оценке временных интервалов.
Следующим направлением в сосредоточении усилия психотравматологии является детская психотравматология. Считаем, необходимым остановиться, кратко, на некоторых моментах детской психотравматологии, т.к. она имеет свою специфику. Изучение роли насилия в отношении детей стало изучаться сравнительно недавно. Неоспоримым признанием стало значение травматизации в детстве на развитие психических расстройств во взрослом состоянии.