Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації –196 сторінок, з них на 58 сторінках наведено список використаних джерел, таблиці ілюстрації, які повністю займають їх площу. Список використаної літератури містить 283 джерела, з яких - 94 іноземних. Дисертаціяілюстрована5 рисунками, 5 діаграмами та 51таблицею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для судово-медичного аналізу роботи стали дані 198 архівних висновків (актів) судово-медичної експертизи (обстежень) 128 постраждалих з ПКН за 5 років. В 153 випадках експертиза (обстеження) проведена у відділі судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (ХОБСМЕ) (2000-2004 рр.), а в 45 - у відділі комісійних судово-медичних експертиз бюро (2001-2005 рр.). Для деяких постраждалих проведено декілька експертиз (обстежень) – первинних, додаткових, повторних. Клінічний матеріал дисертації базується на даних 89 архівних медичних карт стаціонарного хворого, 85 пацієнтів з ПКН що знаходились на лікуванні в Харківській міській клінічній лікарні (ХМКЛ) №30 (2002-2006 рр.). Крім того в роботі використані дані 72 експертиз (обстежень) із приводу ПКН, що проведені за участю автора у відділі судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб ХОБСМЕ (2005-2007 рр.). Було обстежено 49 постраждалих, посттравматична етіологія кохлеарного неврита встановлена в 43 осіб. Для деяких з них проведено декілька експертиз (обстежень). На базі спеціалізованого отоларингологічного стаціонару постраждалим було проведено тональну порогову аудіометрію (ТПА), тональну надпорогову аудіометрію, мовну аудіометрію, імпедансометрію, отоневрологічне дослідження; на базі неврологічного стаціонару - транскраніальну доплерографію. Постраждалих проконсультовано сурдологом, отоларингологом, невропатологом, окулістом. При аналізі медичних карт стаціонарного хворого, враховували результати клініко-сурдологічного дослідження, проведеного в стаціонарі. Для встановлення показників норми клініко-сурдологічного дослідження, була створена контрольна група із 24 здорових добровольців. Аналіз матеріалу проводили з використанням оригінальних реєстраційних карток. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою стандартних пакетів MicrosoftExel. Їх достовірність при значені показника Р<0,05 визначали за допомогою параметричних (Ст’юдента) та непараметричних (Вілкоксона-Манна-Уїтні, парного Вілкоксона) критеріїв.
Із загальної кількості осіб з ПКН (256), за характером травми слухового аналізатора матеріал розподілився: 158 (61,7%) випадків – опосередкована механічна травма (ОМТ) (із них 89 постраждалих – архівні судово-медичні спостереження; 39 – хворі клініки, і 30 випадків – власні експертизи (обстеження); 13 (5,1%) випадків – акустична травма (із них 1 постраждалий - архівні судово-медичні спостереження, а 12 – хворі клініки); 7 (2,7%) випадків – баротравма (БТ) (хворі клініки); 71 (27,8%) випадок – комбінована травма (КТ) (із них 38 постраждалих – архівні судово-медичні спостереження; 20 – хворі клініки, і 13 випадків – власні експертизи (обстеження)); 7 (2,7%) випадків – пряма механічна травма (хворі клініки).
Матеріал розподілено по виділеним етіопатогенетичним варіантам ПКН: внаслідок локальної дії в скроневу ділянку зовнішніх факторів (тупих, гострих предметів, акустичної хвилі високої інтенсивності) - 109 (42,6%) випадків; внаслідок ЧМТ без перелому скроневої кістки і основи черепа (у формі струсу головного мозку (СГМ), або забою головного мозку (ЗГМ), легкого чи середнього ступеня) - 123 (48,0%) випадки; внаслідок ЧМТ з переломом скроневої кістки і основи черепа - 21 (8,2%) випадок; від ударно-хвильового навантаження на голову – 3 (1,2%) випадки.
Матеріал залежно від динаміки зміни слухової функції і кінцевих результатів ПКН було розділено на 5 груп: 1-а - повне відновлення слухової функції (11 спостережень - клінічні випадки; 6 – власні експертизи (обстеження)); 2-а - позитивна динаміка зміни слухової функції, неповне її відновлення (35 клінічних спостережень, 17 – власні експертизи (обстеження)); 3-я - стійке зниження слухової функції без динаміки (31 випадок клінічних спостережень, 13 – власні експертизи (обстеження)); 4-а негативна динаміка зміни слухової функції (7 спостережень клінічних випадків, 7 - власні експертизи (обстеження)); 5-а - втрата слуху (1 клінічне спостереження). При цьому, у хворих характер динаміки зміни слухової функції визначався шляхом порівняння показників ТПА та дослідження слуху мовою при госпіталізації і при виписці зі стаціонару. При судово-медичній експертизі постраждалих характер динаміки зміни слухової функції визначався шляхом порівняння показників цих методів при 1-му дослідженні і 2-му контрольному дослідженні після їх лікування.
У найбільш працездатному віці (від 21 до 50 років) було 158 (61,7%) осіб. Переважають ПКН у осіб чоловічої статті – 164 (64,1%) випадки. Розподіл осіб з ПКН за статтю і віком в групах спостережень, від характеру травми слухового аналізатора показав, відсутність залежності кінцевих результатів від віку постраждалих. Особи з ОМТ у I групі були тільки у віці від 6 до 22 років.
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз проведеного дослідження показав, що експертизи із приводу ПКН становлять 0,3% від загальної щорічної кількості експертиз відділу судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб, і 2,3% - від щорічної кількості комісійних експертиз ХОБСМЕ. Хворі з ПКН становлять 0,2% від загальної щорічної кількості пацієнтів, що перебувають на лікуванні в ХМКЛ №30 по ЛОР-патології.
При аналізі експертних архівних судово-медичних матеріалів, звертає на себе увагу значна кількість додаткових (13,6%), повторних (3,5%), комісійних (22,7%) судово-медичних експертиз (обстежень) із приводу ПКН. Це пов’язано зокрема, із експертними помилками при судово-медичній оцінці ПКН, які виявлені нами при аналізі висновків експерта. Отже, страждає єдиний підхід при встановленні ступеня тяжкості ПКН, що приводить до недооцінки експертами важливих ознак прояву такої травми.
Для визначення строків кінцевих результатів ПКН в досліджуваних групах, за стадіями перебігу травматичної хвороби було розподілено 128 спостережень (85 – клінічних, та 43 – при проведені власних судово-медичних експертиз), що наведено в табл. 1.
Таблиця 1. Стан слухової функції в групах спостережень за стадіями перебігу посттравматичних кохлеарних невритів (ПКН)
| Стан слухової функції | Стадія ПКН | Всього | % | |||||
| Гостра | Підгостра | Хронічна | ||||||
| до 21 дня | до 31дня | до 2 міс. | до 3 міс. | понад3 міс. | понад 1 рік | |||
| Повне відновлення (I група) | 8 | 3 | 3 | 3 | - | - | 17 | 13,3 |
| Позитивна динаміка, неповне відновлення (II група) | 9 | 14 | 12 | 7 | - | 10 | 52 | 40,6 |
| Стійке зниження без динаміки (III група) | 20 | 6 | 8 | 5 | 1 | 4 | 44 | 34,4 |
| Негативна динаміка (IV група) | 2 | - | 5 | 5 | - | 2 | 14 | 10,9 |
| Втрата слуху (V група) | - | - | - | - | 1 | - | 1 | 0,8 |
| Разом | 39 | 23 | 28 | 20 | 2 | 16 | 128 | 100 |
Тривалість розладу здоров'я у осіб із всіх груп з гострим та підгострим ПКН в 102 (79,7%) випадках, була більше 21 дня. В 8 (6,3%) випадках - від 7 до 22 днів (особи І групи). У хворих клініки із хронічною стадією захворювання тривалість розладу здоров'я не встановлювалася, за відсутністю даних про перебіг гострої стадії.
Наявність позитивної динаміки зміни слухової функції (з повним, або неповним відновленням слуху), чи негативної динаміки (з повною, або неповною втратою слуху) в групах спостережень, підтверджувалася дослідженням слуху мовою і ТПА. Зокрема, при проведені ТПА, в І-IV групах клінічних спостережень середні показники порогів сприйняття кістковопроведених тонів (ПСКПТ) і порогів сприйняття повітрянопроведених тонів (ПСППТ), у діапазоні 125-8000 Гц, при госпіталізації в стаціонар, були достовірно (Р<0,05) підвищені від показників контролю (табл. 2). При виписці зі стаціонару хворих I групи спостережень середні показники ПСКПТ достовірно знизились на 11,8-14,7 дБ і прийшли до норми; середні показники ПСППТ знизилися на 18,3-22,9 дБ і залишилися підвищеними, за рахунок високих і низьких частот. У хворих IIгрупи спостережень при виписці зі стаціонару, на більшості частот достовірно (Р<0,05) була тенденція до зниження
Таблиця 2. Середні значення порогів слуху на тони в зоні 125-8000 Гц в I-IVклінічних групах спостережень, за даними тональної порогової аудіометрії (М+m), дБ
| Групи | Провідність | На боці з більше вираженими слуховими порушеннями | На боці з менш вираженими слуховими порушеннями | ||
| при госпит. | при виписці | при госпит. | при виписці | ||
| I | кісткова | 19,6+3,7Рt1<0,001 | 4,9+0,8Рt1>0,05 | 16,7+6,5Рu1<0,01 | 3,9+1,9Рu1>0,05 |
| Рt2<0,001 | Рu2<0,05 | ||||
| повітряна | 38,8+5,1Рt1<0,001 | 15,3+1,9Рt1<0,001 | 29,6+7,1Рu1<0,01 | 10,6+2,8Рu1<0,01 | |
| Рt2<0,001 | Рu2<0,01 | ||||
| II | кісткова | 35,8+3,0Рt1<0,001 | 24,3+2,3Рt1<0,001 | 26,1+5,3Рu1<0,01 | 19,3+1,2Рu1<0,01 |
| Рt2<0,005 | Рu2>0,05 | ||||
| повітряна | 52,3+4,1Рt1<0,001 | 39,6+3,2Рt1<0,001 | 38,7+7,1Рu1<0,01 | 29,9+5,5Рu1<0,01 | |
| Рt2<0,05 | Рu2>0,05 | ||||
| III | кісткова | 26,4+3,2Рt1<0,001 | 23,9+3,9Рt1<0,001 | 22,7+7,9Рu1<0,01 | 21,9+15,4Рu1<0,01 |
| Рt2>0,05 | Рu2>0,05 | ||||
| повітряна | 45,7+3,9Рt1<0,001 | 42,7+8,7Рt1<0,001 | 31,7+6,7Рu1<0,01 | 30,0+9,1Рu1<0,01 | |
| Рt2>0,05 | Рu2>0,05 | ||||
| IV | кісткова | 38,4+9,0Рt1<0,001 | 42,3+9,7Рt1<0,001 | 25,6+11,4Рu1<0,01 | 31,1+10,8Рu1<0,01 |
| РT2<0,01 | РT2>0,05 | ||||
| повітряна | 53,3+11,2Рt1<0,001 | 57,7+13,3Рt1<0,001 | 44,6+14,9Рu1<0,01 | 52,1+18,8Рu1<0,01 | |
| РT2<0,05 | РT2>0,05 | ||||
| Контроль | кісткова | 3,4+0,4 | 2,1+0,4 | ||
| повітряна | 6,3+0,2 | 6,2+0,2 | |||
Рt1 - достовірність розходжень за критерієм Ст’юдента, Рu1 - за критерієм Вілкоксона-Манна-Уїтні в порівнянні з показниками контролю; Pt2 - достовірність розходжень за критерієм Ст’юдента, Рu2- за критерієм Вілкоксона-Манна-Уїтні, PT2 - за парним критерієм Вілкоксона в порівнянні показників при госпіталізації і при виписці.