Середніх показників ПСКПТ на 6,8-11,5 дБ, ПСППТ - на 8,7-12,8 дБ, але вони не прийшли до норми. У хворих IIIгрупи спостережень при виписці зі стаціонару достовірно значущих змін слухової функції не відбулося. У хворих IVгрупи спостережень при виписці зі стаціонару середні показники ПСКПТ підвищилися на 4,0-5,5 дБ, ПСППТ - на 4,5-7,5 дБ, але достовірно лише на окремих частотах. У хворого Vгрупи спостережень при всіх дослідженнях слуху ТПА, ПСППТ на всіх частотах, та ПСКПТ на середніх і високих частотах перебували за межами сприйняття. Результати проведених досліджень ТПА в групах спостережень при проведені власних експертиз виявили такі ж математико-статистично підтверджені зміни динаміки слухової функції, як і в групах клініки. Додаткове проведення ТПА у 21 особи з ПКН в термін від 3 міс. до 6 років (у 9 хворих клініки - після перебування у стаціонарі, у 12 постраждалих - при проведені власних додаткових судово-медичних експертиз), після визначення кінцевого результату в гострій та підгострій стадії, не виявило статистично значущих змін слуху у осіб з II та III групи спостережень. У осіб з IV групи спостережень прогресувало падіння слуху. Визначено, що у осіб з II групи спостережень позитивна динаміка слуху у гострій та підгострій стадії ПКН, може відбуватися не пізніше ніж 3 міс. від моменту травми, негативна динаміка до втрати слуху у осіб з IV групи спостережень - від 1 до 5 років і більше від моменту травми в залежності від ступеня зниження слуху.
Аналіз літератури, архівного судово-медичного та клінічного матеріалу дозволив розробити алгоритм послідовності судово-медичної діагностики при визначені ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у осіб з ПКН, згідно якого ми проводили власні судово-медичні експертизи (обстеження) (рис.1). Проведення, згідно цього алгоритму, на базі спеціалізованого стаціонару мовної та тональної надпорогової аудіометрії виявило у 12 постраждалих ураження периферійного, у 6 - центрального відділу слухового аналізатора, у 2 - змішаного. Проведення імпедансометрії в 23 (48,9%) спостереженнях виявило типи тимпанограм «Ас», «Ад», «В», «С», які вказують на наявність гострих посттравматичних запальних явищ або їх наслідків у середньому вусі; в 14 (45,1%) спостереженнях - порушення збоку провідних слухових шляхів. Проведення отоневрологічного дослідження виявило у постраждалих з ПКН ураження вестибулярного аналізатора, що перебуває в безпосередній близкості із слуховим. При цьому, центральне його ураження було у 10 (32,2%) постраждалих, периферійне - у 7 (22,6%) постраждалих, змішане (центральне і периферійне) - у 14 (45,2%) постраждалих. Ці дані дозволили об'єктивно діагностувати СГМ в 24 (55,8%) постраждалих. Аудіологічне та отоневрологічне дослідження у 10 постраждалих з ураженням периферійного відділу слухового і вестибулярного аналізатора підтверджувало, що ПКН утворився внаслідок локальної дії в скроневу ділянку тупих предметів, а не є наслідком ЧМТ у формі СГМ. Транскраніальна доплерографія мозкових судин не виявила порушень їх прохідності при досліджені у 1 постраждалого скроневої артерії на боці ПКН, у 8 постраждалих артерій вілізієва кола та хребтових. В 1 постраждалого була асиметрія кровотоку по середньомозкових артеріях, в 2 - труднощі у венозному відтоці від порожнини черепа. Дослідження стану судин дна очного яблука, виявило їх зміни у 8 постраждалих із 10 обстежених, у вигляді звуження артерій та розширення вен з обох боків.
Аналіз клінічного перебігу ПКН дозволив виявити особливості його кінцевих результатів, в залежності від характеру травми та ступеню зниження слухової функції. У осіб з КТ відмічено більше всього випадків - 8 (24,3%) повного відновлення слуху. При цьому, у 62,5% зазначених випадків, рівень підвищення ПСКПТ одразу після травми не перевищував 20-29 дБ. У осіб з ОМТ відмічено більше всього випадків позитивної динаміки слуху без повного його відновлення - 33 (47,8%), негативної динаміки слуху - 10 (14,5%), та повної його втрати - 1 (1,5%). У осіб із БТ відмічено більше всього випадків - 4 (57,2%) стійкого зниження слуху без динаміки. Найменша величина середніх показників порогів сприйняття тонів за даними ТПА, як одразу після травми так і після лікування відмічена у осіб з КТ та БТ. У осіб з КТ середні показники ПСКПТ та ПСППТ (у діапазоні 125-8000 Гц) на боці з більше вираженими слуховими порушеннями, становили, відповідно, 10,4+1,8
З урахуванням комплексного аналізу, нами було проведено судово-медичну оцінку ПКН у хворих клініки та у постраждалих в ході власних судово-медичних експертиз. Оцінка ПКН, що виникли внаслідок ЧМТ з переломом піраміди скроневої кістки і основи черепа, повинна відбуватися тільки у комплексі з ЧМТ за критерієм «небезпека для життя» «Правил...» і тілесні ушкодження повинні бути визначені як тяжкі. Але ми, для аналізу залежності ступеня тяжкості тілесних ушкоджень від кінцевих результатів ПКН, провели їх оцінку при ЧМТ з переломом скроневої кістки і основи черепа - у 6 хворих відповідних груп клінічних спостережень, не враховуючи наявність перелому.
В одному випадку хронічний ПКН внаслідок ЧМТ у формі ЗГМ середнього ступеня, із повною втратою слуху, що зник одразу після травми в гострій стадії, оцінено нами як тяжке тілесне ушкодження за критерієм «втрата будь-якого органа чи втрата органом його функції», згідно п. 2.1.4. п.п. б) «Правил…».
Як ушкодження середньої тяжкості, за критерієм «тривалість розладу здоров'я» «Правил...» п. 2.2.2., оцінені: в 2 осіб (1,6%) гострий і в 6 (4,7%) осіб підгострий ПКН із повним відновленням слуху в термін понад 21 день; в 41 випадку (32%) гострі і підгострі ПКН з позитивною динамікою слуху без повного його відновлення (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%); в 31 (24,2%) випадку гострі, підгострі ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <10%); в 11 випадках (8,6%) гострі і підгострі ПКН із негативною динамікою слухової функції (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%).
Як ушкодження середньої тяжкості за критерієм «стійка втрата працездатності менш ніж на 1/3», «Правил...», п. 2.2.3, оцінені: в 5 (3,9%) випадках гострі, підгостірі, та у 2 (1,6%) випадках хронічні ПКН зі стійким зниженням слуху без динаміки; у 5 (3,9%) випадках хронічні ПКН із позитивною динамікою слуху, без повного його відновлення; в 1 (0,8%) випадку хронічний однобічний ПКН у хворого клініки із негативною динамікою слухової функції та її втратою на уражене вухо за кінцевим результатом.
Як легкі тілесні ушкодження, що спричинили за собою короткочасний розлад здоров'я, оцінені у 8 (6,3%) осіб гострі ПКН, з повним відновленням слуху до 21 дня; що спричинили незначну стійку втрату працездатності у 3 (2,3%) осіб хронічні ПКН зі стійки зниженням слуху без динаміки.
В 12 (9,3%) випадках ступінь тяжкості з різних причин не визначався.
Отримані в ході дисертаційного дослідження дані дозволили розробити і представити обґрунтування діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості ПКН (табл. 3).
Таблиця 3. Обґрунтування судово-медичних діагностичних критеріїв визначення ступеня тяжкості посттравматичних кохлеарних невритів (ПКН)*
| Ступінь тяжкості ушкоджень | Кваліфікуюча ознака | Характер ПКН | |
| 1 | 2 | 3 | |
| ТяжкіСередньої тяжкості | Втрата будь-якого органа чи втрата органом його функції п. 2.1.4 пп. б) «Правил...». Розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втратою працездатності не менш ніж на 1/3 (не менш ніж на 33%) п. 2.1.6. «Правила...» «Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» (1986), ст. 31 п. б), в) «Таблица процентов утраты общей трудоспособности в результате различных травм, предусмотренных правилами личного страхования в период действия договора страхования». Тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижнів (більш, ніж 21 день) п.2.2.2. «Правил...» Стійка втрата працездатності менш як на 1/3 (втрата загальної працездатності від 10% до 33%) Правила...» п. 2.2.3. «Таблица..» ст. 31.п. а), б), в) | 1. Гострий, підгострий, хронічний ПКН з повною стійкою втратою слуху, який зник одразу після травми.2. Гострий, підгострий, хронічний ПКН з негативною динамікою слухової функції і повною її втратою за кінцевим результатом.1. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного вуха - ШМ - 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%), другого вуха: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%); гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і таким же станом слуху через 3 міс. після травми (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15% і 25%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15 і 25%). 1. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <10%).2. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%).3. Гострий однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції (у період з 22 по 31 день).4. Підгострий однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції (у період від 1 до 3 міс.)5. Гострий, підгострий, однобічний, двобічний ПКН з негативною динамікою слухової функції (розмір стійкої втрати загальної працездатності за кінцевим результатом <33%).1. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ - 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%).2. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%). | |
| 3. Гострий, підгострий, однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми: ШМ - 0 м, РМ до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%).4. Гострий, підгострий, однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%).5. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН з негативною динамікою слухової функції і станом слуху за кінцевим результатом: ШМ і РМ - 0 м (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 25%).6. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного і другого вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 5%).7. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного та другого вуха - ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 15%).8. Гострий, підгострий, хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху одного вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%), другого - ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%).9. Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми, одного і другого вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ начастотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 5%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 5%).10.Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції, але неповним її | |||
| Легкі | Короткочасний розлад здоров'я п. 2.3.3. «Правил...». Незначна стійка втрата працездатності до 10% п. 2.3.4. «Правил...»«Таблица...» ст. 31.п. а) | відновленням і станом слуху через 3 міс. після травми, одного і другого вуха ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - по 15%); хронічний двобічний - ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності по 15%).11.Гострий, підгострий двобічний ПКН внаслідок ЧМТ**, із позитивною динамікою слухової функції без повного її відновлення і станом слуху через 3 міс. після травми, одного вуха - ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%), другого - ШМ - 0 м, РМ - до 1 м, підвищення порогів на 60-80 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 15%); хронічний двобічний ПКН внаслідок ЧМТ** із позитивною динамікою слухової функції, не повним її відновленням і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5% і 15%).1. Гострий, однобічний, двобічний ПКН з повним відновленням слухової функції до 21 дня, включно.1. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН зі стійким зниженням слухової функції без динаміки і станом слуху: ШМ - на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%).2. Гострий, підгострий, хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слуху, неповним відновленням і його станом через 3 міс. після травми: ШМ на відстані не більше 1 м, РМ - від 1 до 3 м, підвищенням порогів на 30-50 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%); хронічний однобічний ПКН з позитивною динамікою слухової функції, неповним її відновленням, і тим же станом слуху (розмір стійкої втрати загальної працездатності - 5%). | |
ВИСНОВКИ