2. Работа психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, в психиатрических учреждениях и учреждениях оказывающих психотерапевтическую помощь
Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).
Основными направлениями работы психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.
Диагностическое направление работы психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.
Одной из важных задач является проведение психодиагностики и дифференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диагностики при непсихотических, личностных, эндогенных шизотипических и депрессивных расстройствах; уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.
Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении дифференциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствование специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.
Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.
Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе; осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом; создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии; повышения степени удовлетворения пациента; коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.
Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалистами бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адекватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.
Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического процесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лечение. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют внимания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества – лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.
Работа психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.
Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.
На основании анализа полученных психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.
Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем бригады – врачом.
В настоящее время для организации психологической помощи используются две модели.
1. Чаще психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров как клинические психологи. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глубокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллективе отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе становится практически невозможной разработка интегрированных форм ведения пациента.
2. Более современной моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения – кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.