Важность психотерапевтической помощи ребенку подчеркивается многими известными специалистами в области детской психологии и психотерапии.
Ю.В. Попов, В.Д. Вид (научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург) в статье "Практический комментарий к 5-ой главе Международной классификации болезней МКБ –10”, отмечают, что характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы.
Говоря о эпидемиологии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), авторы подразумевают следующие данные: синдром развивается у 50 – 80% перенесших тяжелый стресс . Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки.
Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастной группе. Например, после тяжелых ожогов ПТСР развивается в 80% у детей и лишь в 30% у взрослых. Это связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копингмеханизмов, затрудняющей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы.
Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями).
По данным J.R.Davidson (1995), распространенность (показатель life-time prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22% участников войны.
В отечественной литературе Ю.В.Поповым и В.Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80%. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1, 2% для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,2-2,6 случаев на 1000 населения.
Исходя из вышесказанного, главная цель деятельности Психологической службы определяется, как выявление у больных стрессовых состояний (вызванных как фактом травмы, так и фактом пребывания в больнице) и оказание им первичной психологической помощи с целью предотвращения качественных негативных изменений в личности больного ребенка.
Основные направления работы Психологической Службы.
Экстремальная психология:
диагностика эмоционально-волевой сферы больных, получивших травмы в результате катастроф и несчастных случаев (автотравмы, падения с большой высоты, укусы собак, физическое насилие);
элиминация стресса травмы, первичная психологическая реабилитация и психотерапевтическое сопровождение больных;
консультации врачей и родителей по психологическим аспектам выздоровления и терапевтического отношения к больным.
Превентивная психология:
наблюдение за детьми, не имеющих острых травм, но, тем не менее, находящихся в состоянии эмоциональной подавленности, волевой угнетенности и личностного дискомфорта;
выявление ситуационных причин подобных состояний;
проведение психотерапевтических бесед, направленных на улучшение состояния больных;
оказание консультационной помощи родителям.
Методическое направление:
отбор методов психологической диагностики и реабилитации, наиболее эффективно зарекомендовавших себя в условиях больницы;
консультации медицинского персонала по вопросам прикладной психологии.
С целью улучшения взаимодействия ПС и отделениями больницы одним из первых мероприятий стал семинар, на котором психологи ознакомили врачей с методами прикладной психологии, диагностики и коррекции, обосновали необходимость и особенности психологического подхода в лечении детей. Иллюстрацией сказанному стал учебный видеофильм.
В настоящее время ПС открыта для контактов, по мере необходимости проводятся консультации для врачей, например, в случае пост-реанимационной реабилитации больного.
Критерии отбора детей в группу психологической помощи являются ключевым моментом.
Лечащий врач направляет ребенка к специалистам ПС, основываясь на типе полученной травмы (боль, опасность для жизни ребенка, наблюдение ребенком гибели окружающих: автоавария, падение с большой высоты, укусы собак и т.п.) и эмоциональной реакции ребенка на травму (плаксивость, тревожность, паника, замкнутость).
Одновременно и сами психологи производят осмотр больных, получившие сильные телесные травмы – согласно записи в истории болезни. В ходе осмотра используется индексирование реакций ребенка при Посттравматическом Стрессовом Расстройстве (ПТСР) - шкале, основанной на критериях DSM III - R .
Отбор детей в группу психологической помощи происходит в ходе общения с ребенком, отмечается присутствие или отсутствие нижеописанных симптомов (Пинус, 1986).
Травма воспринимается, как сильный стрессогенный фактор.
Ребенок расстраивается при мыслях о травме.
Боится повторения травмы.
Пугается, когда думает о травме.
Избегает того, что напоминает о травме.
Возбужденный, нервный, легко пугается.
Избегает проявлений телесных ощущений и переживаний.
У ребенка возникают навязчивые мысли по поводу травмы.
Ребенок видит плохие сны, отмечаются нарушения сна.
У ребенка возникают негативные фантазии о травме, которые вмешиваются в повседневную жизнь.
Ребенок потерял интерес к раннее значимой деятельности.
У ребенка возникают трудности с концентрацией внимания.
Ребенок проявляет отстраненность (увеличение межличностной дистанции с собеседником).
Ребенок имеет негативный образ своего будущего.
У ребенка актуализировано чувство вины.
Психологическая служба (ПС) создана в 1998 г .
Предпосылками для создания Психологической Службы явились:
Сам факт контакта психики ребенка с физической травмой, которая имеет очевидное стрессовое влияние на психику. После психологической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта (угроза жизни, разрушение телесной идентичности, потеря дома или близких и т.д.) у ребенка развивается интенсивный стресс, при котором личность поражается на биологическом, психологическом и поведенческом уровнях. В свою очередь психическое состояние человека может влиять на механизмы иммунитета. Эмоции влияют на секрецию определенных гормонов, в частности щитовидной железы и надпочечников. Эндокринологи говорят о существовании прямой взаимосвязи между желанием жить и химическом балансе в мозге.
Негативные психологические последствия травмы . В случае неоказания психологической помощи личность ребенка начинает формироваться на основе болезненных переживаний. Как показывает опыт, в этом случае ребенок становится эмоционально взрывным, неуправляемо агрессивным, мстительным, подозрительным, замкнутым. Его отношение к миру и окружающими людям отягощено болезненным опытом и поэтому априори негативно. Часто в поисках компенсации за боль ребенок останавливается на девиантных формах поведения. Кроме того, у него развивается комплекс “выключенного тела”: физическая и эмоциональная боль порождают мышечный панцирь, ребенок становится бесчувственным, обесценивающим переживания окружающих его людей циником. Чтобы расслабиться, такому человеку необходимо пережить еще более острое состояние – либо прибегнуть к алкоголю или наркотикам.
Необходимость предотвращения негативных последствий травмы путем создания службы, сферой компетенции которой являлась психотерапевтическая помощь больным детям, чья психика наравне с телом подверглась травмирующему воздействию.
Приказ Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. N 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи",
Инструментарий Психологической Службы.
Для диагностики состояния больного используются методы:
Невербальное наблюдение за реакцией больного во время общения с психологом, телесными сигналами бессознательных процессов (скрытые эмоции, вытесненные, но актуальные переживания).
Наблюдение за движениями глаз , позволяющее выявить специфику опыта травмы (что видел, слышал, чувствовал ребенок).
Анализ высказываний ребенка помогает зафиксировать личное отношение ребенка к травме и ее значение.
Проективная рисуночная диагностика проявляет актуальные процессы эмоционально-волевой сферы, позволяет понять насколько травма исказила восприятие себя и окружающего мира, выявить особенности реакции на произошедшее.
Для элиминации травматического стресса используются методы, успешно зарекомендовавшие себя в практике:
Эмпатийное слушание. Если ребенку необходимо проговорить, эмоционально отреагировать накопившиеся переживания по поводу травмы – использование этого приема помогает ребенку почувствовать себя услышанным, легализовать травмирующее переживание, в ответ получить эмоциональную поддержку и принятие со стороны психолога. Последнее необходимо больному в качестве средства, снимающего часть внутреннего эмоционального напряжения.
Фиксация травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры, составленной ребенком про себя истории - позволяют направить в определенное русло эмоциональную энергию, снизить ее разрушительный потенциал, сделать управляемой и доступной для терапевтического понимания сознания больного.
Техника ГДД (глазодвигательная десенсибилизация, Шапиро, 1989) позволяет десенсибилировать память в короткий период времени, изменить отношение к событию и снизить интенсивность воспоминаний о нем. Техника основана на теории Павлова о психотерапевтическом эффекте и на теории неврозов, как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Влияние травматического события возбуждающе по своей природе и вызывает дисбаланс элементов. Ритмические билатеральные движения глаз моделируют фазу быстрых движений глаз во время сна ( REM -фаза), что приводит к естественной десенсибилизации памяти. ГД ингибирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению нейрологического баланса.