Н. Тарабрина
После анализа обширных наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder — классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). В 1995 г. в США введена новая, четвертая редакция — DSM-IV.
До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию.
Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств
Критерии ПТСР в МКБ-10 определены следующим образом:
Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Стойкие воспоминания или “оживление” стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.
Любое из двух:
Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
затруднения засыпания или сохранения сна;
раздражительность или вспышки гнева;
затруднения концентрации внимания;
повышения уровня бодрствования;
усиленный рефлекс четверохолмия.
Критерии Б, В и Г возникают в течение шести 6 стрессогенной ситуации или в конце периода стресса ( для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV:
Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).
Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.
Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов.
Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.
Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.
Повторяющиеся тяжелые сны о событии.
Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.
Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения “оживания” опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды — “флэшбэк”-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).
Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.
Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.
Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing — блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.
Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.
Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).
Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.
Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;
Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).
Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов.
Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).
Раздражительность или вспышки гнева.
Затруднения с сосредоточением внимания.
Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.
Гипертрофированная реакция испуга.
Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.
Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Как видно из описания критерия A, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
Травматические ситуации — это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.
Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.
Типы травматических ситуаций
Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.
Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.
Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.
Неожиданное, внезапное событие.
Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.
С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.
С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.
Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.
Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.
Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.
Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.
Чувство беспомощности в предотвращении травмы.
Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.
Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение “Я”-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.
Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.
Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.
Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.
Эпидемиология
Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 90-е гг., показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин).
Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.