После выявления базового убеждения совместно с пациенткой был реконструирован ранний опыт, в котором оно сформировалось. Отец всегда гордился ею, любил больше других детей и считал, что она должна добиться успеха в жизни. Пациентка вспоминает, что часто он говорил другим детям: “Моя дочка умнее вас всех, она вам всем покажет”. Расплатой за особую позицию в семье была жесткая критика за малейший неуспех, если не оправдывались ожидания родителей. Послание было такое: “Ты умнее всех, вот и добивайся, а не смогла, значит – дура”.
Вторая схема – физической уязвимости – была связана со столкновениями с болезнями и смертью других людей. Этот опыт никогда не обсуждала с другими людьми, так же как и собственные страхи и проблемы. В детстве в доме жила тяжело больная родственница. Ухаживала за ней мать, но запомнилось состояние беспомощности и жалкости больного человека. Череда смертей и болезней знакомых и родственников стала тем травматическим опытом, который сформировал схему уязвимости: ранняя смерть отца, смерть тетки от рака, смерть коллеги, с которой были хорошие отношения, болезнь двоюродного брата последовали одно за другим через относительно короткие промежутки времени. Убеждение, что любое неприятное ощущение в теле является сигналом опасности, что вероятность болезни и смерти чрезвычайно высока, сформировались на фоне этого травматического опыта. Выход слезам давала только в одиночестве, слушая грустную музыку. Никогда ни с кем не обсуждала тему смерти, а свои страхи и невротические симптомы тщательно скрывала.
Таким образом, у этой пациентки мы видим все основные источники страха смерти, которые были перечислены выше: нарциссизм, обсессивно-компульсивную потребность в контроле, сосредоточенность на себе и озабоченность идеей превосходства, дефицит трансценденции, смысла, задающего какую-либо значимую содержательную направленность ее жизни, наконец, массированный, не переработанный опыт столкновения со смертью.
Работа со страхом смерти у других пациентов, озабоченных нарциссической идеей превосходства, нередко приводила к редукции тревоги в тот момент, когда пациенты принимали интерпретацию о связи своего страха и пустоты их жизни. Даже не обретение смысла, а только лишь принятие идеи о необходимости его поиска переключало внимание пациентов, ослабляя фиксацию на себе и редуцируя тревогу. Экстернальный локус контроля, отсутствие идеи самодетерминации приводит к тому, что как хорошее, так и плохое ожидаются извне. Жизнь представляется как пустота, заполняемая извне. Человек живет как пассивно принимающий и перерабатывающий все хорошее и разрушаемый плохим – болезнями, смертями. Идея, что пустота жизни должна быть заполнена мной же самим, порожденными мною целями и смыслами, резко перемещает локус внимания на поиски этих целей.
Важнейшая задача психотерапии с пациентами, страдающими тревожным расстройством с доминированием страха смерти – восстановление их связи с другими людьми. Зачастую может показаться, что эта связь есть, что у них имеется определенный круг общения. Однако углубленная работа вскрывает формальность и не подлинность этих связей, что позволяет говорить о не подлинности бытия, так как наше бытие становится подлинным лишь через его подтверждение другим человеком. Это то, что К.Юнг назвал страхом проявления своей самости, в свою очередь ведущее к срастанию с “персоной”.
Приведем пример пациентки, в картине болезни которой также резко доминировал страх смерти.
К моменту обращения пациентка страдала паническим расстройством, не работала, боялась выходить из дома, не могла пользоваться транспортом. Первоначальная работа концентрировалась вокруг главного симптома – панического страха, который сопровождался бурными вегетативными симптомами, мыслями о тяжелой болезни и близкой смерти от инфаркта или инсульта. Разъяснительная работа о природе панических атак, ведение дневника с обучением работе с автоматическими мыслями (см.: Холмогорова , Гаранян , 2000) привели к ослаблению страха: пациентка постепенно начала смелее выходить из дома, панические атаки случались все реже и не приводили к тотальному избеганию.
Когда панические атаки перестали быть центральной проблемой, встал вопрос о социальной дезадаптации, необходимости поиска работы. Постепенно на первый план стали выходить проблемы во взаимоотношениях с людьми. Пациентка стала отмечать, что поводом для тревоги становились ситуации контактов, где ее преследовали мысли о собственной непривлекательности и малоценности. Тревога была настолько сильной, что вела к сильнейшим вегетативным реакциям в виде потения, сердцебиения, мышечных зажимов. Опять возобновились панические атаки с сильным страхом смерти от удушья или инсульта. Однако на этот раз источник их возникновения был понятен и пациентке, и терапевту – это невыносимая тревога в социальных контактах, которая вела к многочисленным телесным сенсациям и привычной концентрации внимания на этих сенсациях.
Если первая пациентка, рассмотренная нами, выросла в семье, где культивировалась схема исключительности, то здесь был прямо противоположный случай. Пациентка имела в детстве тяжелый травматический опыт отвержения и критики. Первую пациентку разделяла с людьми идея исключительности и конкурентность, вторую – идея собственной ущербности и неотвратимости позора и отвержения со стороны критичных и враждебно настроенных к ней людей. В семье имела место алкоголизация отца. Мать стремилась устроить свою личную жизнь, и девочке уделялось очень мало внимания. Ей не у кого было научиться многим, необходимым для девочки социальным навыкам. Мальчишки в школе могли дразнить ее за неопрятность, давали обидные клички. Таким образом, сформировалась схема дефектности и непривлекательности, хотя на самом деле девочка обладала очень хорошими внешними данными, глубоким умом и наблюдательностью. В качестве компенсаторной стратегии возникла стратегия избегания контактов и изоляции. Именно это стало причиной одиночества, отсутствия сколько-нибудь близких открытых отношений с людьми, которые могли бы стать подтверждением ее существования. Интересно, что в общении с робкими, незащищенными людьми, больная сама могла вести себя агрессивно и высокомерно. Проекция собственной враждебности была еще одним важным механизмом социальных страхов, нуждавшимся в специальной проработке в процессе психотерапии. Изоляция приводила к невозможности раскрыть свой потенциал, свои склонности и способности, вела к концентрации внимания на своем физическом “Я”, а, в конечном итоге, страху смерти.
Второй когнитивной схемой и важным источником страха смерти была схема физической уязвимости, которая сформировалась примерно тем же образом, что и у первой пациентки, – вследствие столкновения с тяжелыми болезнями близких (инсульт молодого еще отца, болезнь двоюродного брата, ранняя смерть бабушки). В семье не принято было говорить об утратах, выражать и обсуждать свои чувства. С собственными страхами и печалями пациентка неизменно оставалась наедине с собой. Компенсаторной стратегии, связанной со схемой уязвимости, стала стратегия контроля над своим физическим состоянием, сопровождавшаяся постоянным прислушиванием к своим физическим ощущениям. Другой компенсаторной стратегией была стратегия самощажения – установка на избегание любых трудностей из страха подорвать свое здоровье: “Если я не буду перегружать себя, ничего не буду делать, то, может быть, сохраню свое здоровье”, “Если я не буду общаться с другими людьми, то смогу избежать негативной оценки, буду лучше себя чувствовать”.
В результате углубленного анализа своих автоматических мыслей и прошлого опыта сама пациентка формулирует базовые убеждения: “Я слабая, больная, никудышная, хуже других”, “люди высокомерны, уверены в себе, всегда готовы к осуждению и насмешкам”.
Длительное время велась параллельная работа с этими двумя схемами – дефектности и уязвимости. Использовались традиционные когнитивно-бихевиоральные методы; была также проведена детальная реконструкция раннего опыта. По мере проработки и решения этих проблем на первый план все больше выдвигалась жизненная пустота, отсутствие смыслов и целей. Если раньше эта пустота заполнялась ипохондрическими страхами и заботой о здоровье, то теперь пациентка попыталась заполнить ее отношениями с мужчинами, которые начали проявлять к ней внимание по мере уменьшения социальных страхов и возникновения более свободного поведения в компании и на работе. Новые отношения некоторые время служили источником повышения крайне низкой самооценки. Однако в целом компенсаторная стратегия поиска любви и внимания со стороны мужчин была не менее дисфункциональной, чем преувеличенная забота о здоровье, и не только потому, что создавала новые конфликтные травматические ситуации. Сама пациентка зафиксировала, что у нее нет никаких собственных целей, которые давали бы ей чувство автономности и самостоятельности, служили бы источником самоуважения и удовлетворения при их достижении.