Чистяков М.С.
Заметки об опыте ведения группы больных с нарушениями в преэдипальной фазе развития
Описываемая группа проводилась мной совместно с другим дирижёром (Шикановой Е.А., групповым аналитиком, психологом) на дневном стационаре психоневрологического диспансера в течение 3-х лет по 2 раза в неделю сессиями по 1,5 часа. Группа состоит в основном из больных различными формами шизофрении, а также в группе в настоящее время 2 участницы с диагнозом психопатизацией личности на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. У всех больных в клинической картине отмечались аффективные колебания эндогенного характера депрессивного полюса. Все больные попали в группу, когда находились на лечении в дневном стационаре, но продолжали ее посещать и после выписки. Большая часть участников группы посещает ее 2 года и больше.
В психотерапевтической работе мы, в основном, опирались на подход и техники Нью-Йоркского Центра Групповых Исследований (CAGS) (Spotnitz, 1969; Ормонт, 1998), особенно в начале группы и в кризисные моменты, а также подходы группаналитического направления Лондонского Института Группового Анализа (LIGA).
О некоторых особенностях сеттинга. Начиная группу, мы не вводили правил для ее участников. Мы просто предлагали им говорить о том, о чем им хочется, что для них важно, о своих переживаниях. В процессе развития группа постепенно сталкивалась с необходимостью какой-то регламентации групповой жизни. Первоначально в группе было много отреагирования. Члены группы выходили из комнаты в середине групповой сессии, опаздывали, пропускали занятия группы, могли встать с места, когда группа работала, могли дотрагиваться друг до друга. В процессе развития группы ее участники все чаще сталкивались с тем (и на этом фокусировали их внимание психотерапевты) что пропуски занятий, опоздания, выходы из комнаты во время работы группы нарушают ход групповой дискуссии, мешают развитию важных тем, мешают развитию диалога между отдельными членами группы. В группе стало высказываться недовольство по поводу опозданий, выходов из групповой комнаты во время групповой сессии. Тогда было предложено принять договоренность не опаздывать на группу, не выходить из групповой комнаты во время работы группы, не пропускать занятия. Потом мы обращали внимание группы на то, что выходы из комнаты во время работы группы, как и другие виды отреагирования (например, вставание с мест, прикосновения участников друг к другу) происходят в особые моменты, напряженные для группы и участников, проявляющих отреагирование. Это фокусировало их внимание, а также внимание других членов группы на чувствах, вызывающих отреагирующее поведение у тех или иных участников, на чувствах, переживаемых ими, если они останавливают отреагирующее поведение. Участники группы столкнулись с тем, что чувства, выявленные при этом, часто разделялись несколькими, если не многими, членами группы, отражали важные групповые процессы, позволяли другим высказать аналогичные чувства, нередко это бывало поворотным моментом в течении групповой сессии, позволяя группе выйти из тупика. В высказываниях членов группы стало отражаться некоторое понимание важности таких всплывающих чувств для группы, которые могли бы быть потеряны для группы в отреагирующем поведении, участники стали высказывать недовольство, когда кто-нибудь явно проявлял отреагирование и в то же время стали периодически по собственной инициативе фокусироваться на чувствах, вызывающих у этого человека такое поведение (задавая ему вопросы, касающиеся его чувств, делая соответствующие предположения). Тогда была принята договоренность выражать чувства словами. В какой-то момент участниками группы было высказано недовольство, что группа говорит об абстрактных вещах, не говоря о чувствах, которые присутствуют в группе между участниками. Было предложено принять договоренность в группе говорить о чувствах, возникающих здесь-и-сейчас у членов группы по отношению друг к другу. Через некоторое время в группе возникла ситуация, когда один из членов группы, высказал раздражение, обиду по отношению к другой участнице, и затем, несмотря на неоднократные просьбы этой участницы и даже на ее слезы, не объяснил, почему у него возникли эти чувства. Его поведение, то, что он упорно отказывался объяснить этой женщине причину возникновения этих чувств по отношению к ней, вызвало негодование у нескольких членов группы, что и было ими высказано в группе. Тогда было предложено договориться о том, что участники группы будут не только говорить о своих чувствах по отношению друг к другу, но и будут говорить почему они испытывают эти чувства к определенному члену группы. По такому сценарию в нашей группе постепенно были приняты все правила (мы использовали не слово “правило”, а слово “договоренность”), которые используют при проведении групп специалисты Нью-Йоркского Центра. Мы не акцентировали введение каких-либо правил в группе до тех пор, пока в высказываниях членов группы не начинала звучать потребность (желательно эмоционально окрашенная) в недопущеннии возникновения определенной ситуации в группе и в принятии для этого определенного правила. Самым удивительным для нас было то, что в конце концов в определенный момент участники группы стали высказывать недовольство, что члены группы (в том числе они сами) активно общаются между собой за пределами группы, и после этого самими участниками было предложено принять договоренность не общаться между собой за пределами группы (это было уже на второй год существования группы).
В динамике группы прослеживалось повторение определенных фаз, но на каждом этапе группа проходила эти фазы с возрастающим качеством эго-функционирования. Периодически в группе нарастало напряжение, накапливалась агрессия. Когда наступал пик этого напряжения на групповые сессии приходило очень мало участников, многие под различными благовидными предлогами на группу не приходили. И так 2-3 сессии проходили в уменьшенном составе. Иногда при этом на группу являлось 3-4 человека, а однажды пришло 2 человека. При этом люди, приходившие на группу, достаточно активно контактировали с отсутствовавшими членами группы лично и по телефону, поскольку мы не акцентировали на первых этапах введение запрета на общение вне группы. Эти группы в уменьшенном составе часто проходили достаточно драматично, в группе преодолевались определенные сопротивления, выражались накопившиеся в ней чувства. Напряжение при этом снижалось. После этого в группу возвращались остальные члены группы. Те члены группы (каждый раз разные), которые участвовали в таких группах, уменьшенных по количественному составу, выполняли для группы очень важную функцию. Они конструктивно разрешали то напряжение, которое накопилось в группе и создавали ту основу, на которой группа каждый раз продвигалась чуть дальше в своем развитии. Каждый раз после этого, когда группа собиралась вновь в полном составе и отсутствовавшие возвращались, это уже была немного другая группа. Проходя через такой кризис, группа или договаривалась об очередной групповой норме, которая качественно улучшала групповое функционирование, либо принимала какие-то переживания, позицию, которые вызревали в группе во многих ее членах, но отвергались ими, либо проецировались на меньшинство, а то и на одного члена группы.
На разных этапах развития группа по-разному проходила пик очередного роста напряжения, агрессии в группе. На первых этапах это было активное продуцирование членами группы фантазий преэдипального характера, в основном носящих выраженную садо-мазохистскую окраску, в частности: ножи, протыкающие тело; копья, стрелы, вонзающиеся в него; выдавливание глаз; лужи крови; куски человеческого мяса с червями; утопление в болоте, засасывание в него; лужи с червями. При этом возникновение этих фантазий плохо увязывалось с контекстом группы, с теми чувствами, которые возникали в ней. В дальнейшем на пике накопления напряжения, агрессии в группе, на первый план выдвинулся вопрос власти-подчинения, зависимости - абсолютного доминирующего контроля. Опять же при этом отмечалась отчетливая садо-мазохистская окраска переживаний, большая напряженность переживаний. Но теперь уже поднимаемые вопросы и переживания увязывались с контекстом группы, в группе участниками стали больше высказываться чувства по отношению друг к другу. В группе появились признаки борьбы за лидерство, что отмечалось самими участниками группы. Однако на том этапе отмечалась очень заметная тенденция у разных членов группы, наряду с отчетливым стремлением к лидерству, не быть обозначенным , названным в качестве лидера группой. Это по-видимому может быть объяснено тем, что из-за присутствовавшей тогда достаточно выраженной садо-мазохистской окраски пререживаний в группе, сознательное принятие членом группы роли лидера, означало бы для него принятие своих садо-мазохистских фантазий, садистских тенденций по отношении к группе, ее членам, и возможно было связано также со страхом стать объектом садистских тенденций со стороны группы, ее членов (за счет проекции своих собственных аналогичных тенденций).
В дальнейшем, в период очередного пика возросшего напряжения, тревоги, агрессии, в группе стало даваться много советов друг другу, оформилась тема отчаяния, беспомощности, отстранения от этих чувств с раздражением или сопереживания им. В связи с этим периодом групповой жизни у меня возникает ассоциация в виде образа матери и ребенка в симбиотической фазе развития (Mahler, 1985), при этом в этой моей ассоциативной фантазии матери не удается приспособиться к нуждам ребенка, она не очень хорошо их чувствует, не знает как подойти к ребенку, временами чувствует растерянность, временами - раздражение, временами - желание отстраниться, пытается спрятаться за теориями ухода за ребенком; ребенок не чувствует себя в безопасности, испытывает всепоглощающее ощущение неблагополучия, беспомощности. Многое в том, что тогда происходило в группе подпитывает эту мою фантазию. Даже тот интересный факт, что когда напряжение в группе тогда выросло до максимальной величины, на группу пришло только два человека (чего не было ни до, ни после в истории группы), кстати именно те, в отношениях между которыми в тот момент было больше всего напряжения. После прохождения этой кризисной точки в группе уменьшилась тенденция давать советы, стало больше принятия собственных чувств отчаяния, беспомощности.