Фрэнк, 40-летний безработный музыкант с диагнозом маниакально-депрессивного психоза, начал сеанс, чувствуя себя весьма энергичным. Он сообщил, что, в течение одного из его прошлых обострений, он снял с себя одежду в парке. Он затем открыто шел голый, пока не был задержан полицией перед местной библиотекой. Поскольку он не хотел возвращаться в тюрьму, он сообщил полиции, что он был психически больным пациентом, и они привезли его в психиатрическую больницу. Я не могла придумать, что сказать. Роджер, который также имел опыт отбывания тюремного срока, сказал: ‘Вы могли бы сообщить полиции, что Вы собирались возвращать книги в библиотеку.’ Впервые возник единодушный смех в группе, который продолжался несколько минут. Это сопровождалось более глубоким уровнем установления связей и раскрытия в группе. Члены группы разделили свой опыт попавших в проблему людьми, иногда помещаемых в тюрьму.
В течение следующих нескольких недель, члены группы, казалось, участвовали с недавно найденным энтузиазмом, и ощущение базисного доверия, казалось, развивалось. Они постепенно начали проявлять любопытство относительно историй других людей и стали более заинтересованными друг в друге. Марк, 29-летний студент с диагнозом транзиторных психотических эпизодов и шизоидного личностного расстройства, сообщил нам в начале относительно сеанса, что он всегда пробовал прибывать рано. Он сказал, что он не мог бы переносить опоздание, потому что он вспомнил свой позор, когда он опаздывал в школу, и другие дети смотрели на него, как он входил в классную комнату. Он продолжил говорить, что он предпочел бы отсутствовать чем опоздать, и он предпочитал прогулять школу, что вело к серьезному физическому наказанию его отцом. Джекоб, 37-летний молочник с диагнозом шизофрении, сказал, что он был доволен видеть его каждую неделю в группе, потому что Марк был добросердечен. Джекоб добавил, что он предпочтет увидеть его поздно скорее, чем не увидеть его вообще. К моему удивлению, Патрик продолжил диалог, сказав, что он согласен с Джекобом. Подобно нему, он также думал, что Марк хороший человек. Затем Марк говорил более открыто относительно своих текущих трудностей и своей работы, чтобы концентрироваться в изучении себя.
Казалось, что положительные комментарии от других членов группы помогали Марку, чтобы разговаривать с другими людьми относительно себя более свободно. В начале группы, связь была главным образом адресована врачам, и участники стремились брать слово индивидуально, без того, чтобы взаимодействовать друг с другом. Прогрессируя, они стали более способными вербально коммуницировать и строить отношения друг с другом в группе, но испытывали при этом довольно хрупкое равновесие. На начальном этапе одной из наиболее сильных проблем был общий недостаток эмоциональных связей от других членов группы. Это происходило как относительно участников, которые присутствовали, так и относительно отсутствующих. Люди не следили, никто не вспоминал и не спрашивал ни о ком. Мы, терапевты, должны были называть в группе отсутсвующих людей и говорить, что мы напишем им. Когда мы спросили их, почему они не позвонили, чтобы дать группе знать относительно своего отсутствия, один из участников сказал, что это произошло с ним, потому что он думал, что его отсутствие не будет замечено, и не окажет никакого воздействия на группу. Несмотря на все наши усилия в течение нескольких месяцев, чтобы включить целую группу, имелось лишь немного самопроизвольного участия. В последних сеансах, однако, начальная форма эмоционального обмена начинала проявляться. Через год после начала группы Боб, 33-летний плотник с диагнозом шизофрения, объявил, что он хочет оставить группу. Он посещал её каждую неделю в течение 11 месяцев, пропустив только две встречи из-за поездок на весь день, организованных больницей. Некоторые члены группы сказали, что они удивлены. Боб объяснил, что он нуждается в других вещах в своей жизни и будет участвовать более активно в сообществе, потому что он хочет почувствовать себя снова его частью. Большинство участников в комнате сказало: 'удачи'. Френк добавил: 'Боб, я опускаю Вас.' Другие люди также сказали, что они отпустят Боба.
В противоположность тому, как группа функционировала до этого, сеанс, который последовал за уходом Боба, был посвящен ему. Френк упоминал, что он наслаждался комментариями Боба, делаемых обычно относительно фильмов. Они обращали его внимание к тому, что в предыдущий уикэнд он сходил в кино - кое-что, что он не делал последние 20 лет. Роджер заметил, что, по его мнению, Боб был интеллектуальным человеком, который недооценивал свои собственные способности, потому что не имел возможности получить университетскую степень. Джекоб согласился С Роджером и добавил, что он чувствовал грусть, потому что он отпускал Боба 'до проявления здравого смысла'. Для него, Боб часто действовал как якорь для группы. Френк предположил, что Боб, возможно, оставляет их потому что он не хочет стать слишком близким с другими людьми в группе. Он отметил, что Боб провел большую часть своего детства в детском доме и не мог бы чувствовать себя близко к кому-нибудь. Роджер признал, что он почувствовал зависть к способности Боба уйти и наслаждаться собой, в то время как он все еще проводит слишком много времени здесь.
Замечания, заключение.
Групповая терапия может позволять психотическим пациентам участвовать в той степени, в которой они чувствуют удобным. Они могут быть тихими в течение недель и только после того, как эта временная задержка даст им чувство достаточной безопасности, вербально соединиться с группой. Дирижер должен обучиться, чтобы вмешиваться в эти группы более часто, чем в группы для не-психотических пациентов. В отличие от индивидуальной терапии, где пациент, как предполагается, является только конечным получателем, группа также обеспечивает возможность помочь товарищам. Это поддерживает ощущение доверия и хорошей самооценки, когда они понимают, что, помимо их проблем, они имеют кое-что, что можно дать другим. Для психотических пациентов хроническое состояние, как это ни парадоксально, равняется стабильности. Это приводит к характерному групповому процессу, который поддерживает стагнацию. Одна из первостепенных задач терапевта - изменить состояние группы из застоя в развитие. В групп-аналитической модели, дирижёр, который постепенно становится 'членом', должен 'соединиться' с психотическим сопротивлением и ясно сформулировать его для группы. Модифицированный групп-аналитический подход, который стимулирует взаимодействие с высоким уровнем структурирования и активности дирижёра группы, часто ободряющим участников к отношениям (контактам) друг с другом, может быть полезен для психотических пациентов. Поскольку перенос этих пациентов не всегда только психотический, проводник должен решить, когда это 'осуществимо' в психоаналитических условиях и когда другие типы вмешательства оказываются более надежными и более эффективными. Групп-аналитический процесс 'трансляции' - групповой эквивалент 'создания бессознательного сознания' в интерпретациях индивидуальной психоаналитической ситуации. Трансляция предлагает более широкий диапазон ответов: дирижёр может выбирать: связывать, высвечивать, оспаривать, объяснять, противостоять или разъяснять, в зависимости от способности пациентов к их восприятию.
Использование юмора, игры и хорошо уместной иронии может помогать детоксикации аффектов и поддерживать более здоровые уровни связи. Перефразируя недавнего Марри Кокса: 'когда смех - не защита, то это может быть укреплением силы общей солидарности.' Мы имели наш смех. Защита или укрепление силы? Как мы далеки, чтобы знать.
Признательность:
Rufus May (групповой ко-терапевт), Brigid MacCarthy (руководитель проекта), и Peter Bruggen (наш супервизор).
Список литературы
Claghorn, J.L., Johnston, E.E., Cook, T.H. and Itschner, L. (1974) ‘Group Therapy and Maintenance Treatment of Schizophrenics’, Archives of General Psychiatry 31: 361.
Cohn, B.R. (1988) ‘Keeping the Group Alive: Dealing with Resistance in a Long-Term Group of Psychotic Patients’, International Journal of Group Psychotherapy 38(3): 319–35.
Cox, M. (1995) Structuring the Therapeutic Process: Compromise with Chaos. The Therapist’s Response to the Individual and the Group. London: Jessica Kingsley.
Ellenberg, J., Salamon, I. and Meany, C. (1980) ‘A Lithium Clinic in a Community Mental Health Center’, Hospital Community Psychiatry 31: 361.
Kanas, N. (1986) ‘Group Therapy with Schizophrenics: A Review of Controlled Studies’, International Journal of Group Psychotherapy 36(3): 339–51.
Meltzer, M. (1979) ‘Group Treatment to Combat Loneliness and Mistrust in Chronic Schizophrenics’, Hospital Community Psychiatry 30: 19.
Parloff, M.B. and Dies, R.R. (1977) ‘Group Psychotherapy Outcome Research’, International Journal of Group Psychotherapy 27: 281.
Pines, M. (1995) Intimacy and Spontaneity in Group and Family Therapy: A Symposium. 12th International Congress of Group Psychotherapy, Buenos Aires, Argentina.
Mar'a Canete and Arturo Ezquerro обаявляютсяпсихиатрамиичленами Institute of Group Analysis. Authors’ Address: 57 Hamlet Square, London NW2 1SR, UK.