.
Пажильцев И.В.
Как известно, существует огромное количество подходов к психотерапевтической работе с малыми группами, основывающихся на самых разнообразных теоретических концепциях. Одними из наиболее распространенных и широко известных направлений групповой терапии можно считать психотерапию психоаналитической ориентации и психотерапию, основанную на гештальт подходе, что вызывает интерес в плане их практического сравнения.
Однако имевшие место исследования по сравнению различных подходов как правило сопоставляли группы, пусть даже и состоящие из одних и тех же людей, но ведущиеся различными терапевтами. В результате при сравнении разных подходов неизбежно вводятся дополнительные различия связанные с индивидуальными особенностями терапевтов. Поэтому мною с целью сравнения была предпринята попытка ведения одной группы двумя методами поочередно. Разумеется при этом разделение на методы неизбежно становится несколько искусственным, заметно обедняя и формализируя оба подхода, однако появляется возможность вычленить различия, присущие этим подходам как таковым, и их влияние на проводимую терапию.
В использовании гештальт подхода в групповой работе наиболее привлекательным для сравнения выглядит гештальт терапия разрабатываемая Кливлендским институтом Гештальта (Gestalt Institut of Clivlend, GIC), который рассматривает группу как целостную систему, имеющую границу с внешней средой и сложную структуру в виде подгрупп, пар, отдельных членов, также обладающих своими границами и своей целостностью (Zincer, Newis). Каждая из этих целостностей в тот или иной момент времени может становится фигурой, отодвигая остальные в фон и проходить свой цикл контакта. Исходя из этого, терапевтическая работа ведется на всех уровнях группы (групповом, подгрупповом, межличностном и внутриличностном). При этом широко используются понятия динамической групповой терапии: представления о групповых ролях и нормах; о стадиях группового развития и терапевтической тактике в зависимости от групповой стадии. M.-A.Huckabay отмечает:
"Этот подход к группам, на который ссылаются как на групповой гештальт процесс (Kepner, 1980), представляет собой набор методик, которые основаны на синтезе вкладов в теорию из трех различных, но взаимосвязанных областей: общей системной теории, групповой динамической теории и классической теории гештальта... Общая системная теория отвечает на вопрос почему; динамическая теория дает ответ на вопрос что, фокусируя внимание на элементах, которые подлежат наблюдению и изучению; классическая гештальт психология вносит вклад относительно того, как проводить работу в группах."
Т.о. предметом исследования для группового гештальт процесса сохраняются процессы, происходящие на границе контакта (отдельных личностей, пар, подгрупп и группы вцелом, которые рассматриваются как некие целостные общности).
В качестве аналитически ориентированного подхода к групповой работе я использовал групповой анализ, метод, предложенный психоаналитиком Фоуксом в конце 30-х годов. Это направление психотерапии также рассматривает группу как целостность, как некое подобие организма "в котором каждый человек является узловым элементом в общей сети" (J.Roberts, M.Pines).
Согласно взглядам Фоукса, потребность в коммуникации является базовой потребностью человека, любое его поведение можно рассматривать как коммуникативное действие, т.к. оно содержит в себе информацию для других людей. Сознание формируется в первые годы жизни путем интернализации значимых фигур в ходе коммуникации с ними и в дальнейшем существует в виде постоянного внутреннего и внешнего диалога. Т.о. семья является группой, которая как матрица "отливает" сознание. Попадая затем в другое окружение при его несоответствии первичной матрице, заложенной семьей, человек регрессирует к примитивным способам коммуникации, например в виде симптомов.
Группаналитическая группа, благодаря формирующемуся на нее переносу, может сформировать новую матрицу, которая позволит осознать коммуникативное действие, заключенное в симптоме или в другом тревожащем поведении . При этом терапевтическая активность ведущего направлена на различные уровни группы с целью создания аналитической ситуации в ней, в которой участники своими интерпретациями могли бы помогать осознаванию происходящего с ними (J.Roberts, M.Pines).
Т.о. групповой анализ концептуально использует аналитический подход через анализ бессознательного поведения в группе, возникающих сопротивлений, защит и реакций переноса.
Как мы видим, несмотря на существенные различия, эти подходы имеют между собой много общего в своей направленности на различные уровни группы и стадии происходящего в ней процесса. Оба подхода подчеркивают необходимость "выращивания" группы в сообщество через активную помощь терапевта в прохождении ранних стадий, оба подчеркивают социальный характер всего происходящего в группе, оба стремятся двигаться вслед за групповой динамикой. Это должно вести к сходству в направленности интервенций и их основных целях, по крайней мере на ранних стадиях, связанных прежде всего с формированием группы как сообщества.
Хотелось бы подчеркнуть, что в данном исследовании можно рассматривать именно ранние стадии групповой работы, когда основной целью является помощь в формировании группы как целостности со своими границами. С точки зрения гештальт подхода можно предположить, что в начале существования группы все ее члены проходят цикл контакта в котором фигурой выступает группа как целое, в ходе него каждый человек приобретает свою идентификацию: "как я могу/должен здесь быть? кто еще здесь похож на меня? от чего в себе я должен отказаться, чтобы быть здесь? как защитить себя?" (M.Huckabay, 1992).
Можно увидеть значительное сходство этих вопросов с теми, с которыми сталкивается пациент на фазе преконтакта в индивидуальном сеансе (N.Shub, 1992). Именно на начальной стадии происходит "подготовка пациента к работе на осознавание, подготовка его понимания своей роли в процессе и прояснение взаимных ожиданий" (там же).
Можно предположить, что именно на ранних стадиях используемый метод в наибольшей степени оказывает влияние на действия терапевта в группе. Мною рассматривались именно процессы, происходящие на начальной стадии групповой работы, что было связанно также с выраженностью личностных расстройств представленных пациентов, которые нуждались в длительной и тщательной проработке стадии преконтакта и относительной краткосрочностью терапии. По этим причинам данная работа рассматривает процессы, происходящие на фазе преконтакта.
Для меня наибольшее значение представляли отличия в позиции, которую занимает терапевт в группе, т.к. именно это позволяет провести внутренний раздел между различными подходами, в которых ты выступаешь в качестве терапевта. По данным литературы прежде всего бросается в глаза некоторая разница в характере самих интервенций, которая непосредственно вытекает из теоретических расхождений между этими направлениями. Так J.Zinker говоря об основных принципах группового гештальт процесса, сообщает о примате действия, представленного групповым экспериментом и об активном вовлечении лидера для стимуляции экспериментального взаимодействия, хотя и указывает на необходимость руководствоваться в выборе эксперимента тем фокусом внимания, который присутствует в переживаемом моменте. Для гештальта характерно при относительно большем диапазоне используемых интервенций привнесение норм и правил "содействуя групповому awareness, побуждениям к контактам" (J.Zinker).
Рассматривая же группаналитический процесс можно отметить, что ведущий обычно ограничивает свое вмешательство созданием аналитической ситуации в группе, т.е. условий, в которых уровень тревоги в группе не разрывает коммуникационные связи и позволяет развиться переносным материнским отношениям к группе вцелом. Хотя на ранних этапах существования группы от терапевта требуется большая активность, однако приоритет обычно отдается спонтанной активности членов. Групповой анализ рассматривает свободную дискуссию в группе как эквивалент свободных ассоциаций в ходе психоаналитического сеанса, отсюда заметное отличие в типах проводимых интервенций и в групповых правилах.
Хотелось бы подчеркнуть, что указанные различия не являются правилом, а скорее только тенденциями, которые, однако, по-разному организуют происходящее в группе.
С целью сравнения указанных подходов на практике мной была предпринята попытка ведения группы с их поочередным использованием Работа группы в таком режиме длилась около двух с половиной месяцев, всего было проведено 20 полуторочасовых сессий с частотой 2 раза в неделю, при этом одна сессия проводилась с использованием гештальт подхода, а другая в группаналитическом ключе.
Группа состояла из 6 больных (одна пациентка, к сожалению, вскоре выбыла из группы) с психопатиями (2 человека истероидного круга, 2 психастенического и 1 шизоидного) и одна из больных с пограничными личностными расстройствами. Все они до группы проходили различной длительности индивидуальную терапию, часть людей находилась на поддерживающем медикаментозном лечении. Перед началом группы им было сообщено, что группа будет вестись двумя различными методами, чередуясь друг с другом, и были объяснены некоторые различия в правилах ее функционирования.
Основной целью работы была оценка возможности подобного ведения группы и того, позволяет ли оно сравнить эффективность различных подходов для различных больных. При этом я пока не использовал количественные данные, ограничиваясь наблюдением динамики группы вцелом и изменений, происходящих с отдельными пациентами на различных сессиях.
При анализе процессов, происходивших в группе, можно выделить несколько моментов:
1. Всех членов группы можно было разделить на две четкие подгруппы в зависимости от того, на каких сессиях они были более активны, причем сами участники эти сессии оценивали как более приятные, хотя наиболее существенные изменения с ними происходили как раз на других сессиях. Причем это не зависело от характера предъявляемой проблематики, более соотносясь с личностными различиями. В качестве примера можно привести двух участниц группы, склонных к формированию проекций в адрес терапевта. Одна из них, проявлявшая большую активность на группаналитических сессиях, играя там роль лидера, на сессиях проводившихся в гештальт подходе старалась уходить в эбаутизмы, избегая взаимодействия с другими членами группы. В последующем после психотравмирующей ситуации вне группы эта пациентка на одной из гештальт-сессий высказала опасения перед близкими контактами, под которыми лежала проекция (на группе проявлявшаяся прежде всего в адрес терапевта), часто заставлявшая ее воспринимать невербальное поведение людей как агрессивное, и ретрофлексия собственных чувств, с уходом в посторонние рассуждения. Во время сеанса на гештальт сессии ей удалось получить опыт раскрытия ретрофлексии, который в дальнейшем снизил интенсивность проекций и позволил выражать собственные негативные чувства, а в последующем и осознать свои проекции.