ДэвидА. Винтер
Как отмечал Nimeyer (1985a: 3) "до недавнего времени понятие "групповая терапия при депрессии" рассматривалось как противоречие в терминах". Такая позиция изменяется по отношению к части развивающегося специфического бихевиорального или когнитивного подхода для группового лечения депрессий. Однако включение депрессивных больных в аналитическую группу всё ещё считается неуместным многими авторами, хотя такое заключение часто кажется в большей степени аксиоматичным, нежели следующим из теоретической концепции или основанным на исследовательских наблюдениях. Моя концепция поэтому будет использовать особый теоретический каркас, теорию личностных конструктов [personal construct theory], и опираться на исследования, которые демонстрируют что групповая терапия в обоих, когнитивном и аналитическом, вариантах может быть не только эффективной с депрессивными пациентами, но и может оказаться средством выбора для таких клиентов не только из экономических соображений.
Теория личностных конструктов и психологические нарушения.
Теория личностных конструктов Geoge Kelly (1955) рассматривает каждого из нас как в первую очередь озабоченного смыслом получаемого нами опыта и через это избегающего тревоги, что выражается в том, что мы находим слова для непредсказуемого. Этим мы развиваем свою уникальную систему личностных конструктов, на основе которых создаём гипотезы которые, действуя подобно науке, мы постоянно тестируем вовне, пересматривая наши конструкты, если они не подтверждаются собранными доказательствами. Согласно Kelly психологические нарушения представляют собой блокировки этого процесса, так что мы можем, для примера, постоянно пользоваться некоторыми конструктами, несмотря на их несоответствие опыту. Некоторые из этих конструктов могут оказаться самоповреждающими и их непрерывное возобновление может выглядеть парадоксально с точки зрения гедонистического взгляда на человеческие мотивации (например Mowrer, 1950). Однако с точки зрения теории Kelly они вполне понимаемы в представлении попыток индивидуума предугадать и структурировать свой мир. С этой позиции целью терапии является помощь клиету в экспериментировании со своими конструктами и поощрение реконструкции.
Представление о депрессии и групповая терапия.
Теперь я отмечу важные черты представлений, которые, в границах теоретических формулировок психологии личностных конструктов, позволяют исследовать доказательства, характеризующие депрессию, иллюстрируя это данными, полученными от Nigel, 25-летнего мужчины, направленного на групповую терапию из-за резистентности депрессивной симптоматики, включающую такое самоповреждающее поведение, как повторные самоповреждения (уколы) глаз и отказ от возможного повышения на работе. Для каждой представленной характеристики я продумывал аргументы, что она может поддаться модификации в групповой терапии и для этого я использовал описанные Yalom (1970) терапевтические факторы в групповой терапии.
Большинство из доказательств, которые я представил, получены из техники репертуарных решеток (Fransella and Bannister, 1977), метода оценки структуры и содержания у индивидуумов системы личностных конструктов, которая особенно уместна для повышения эффективности групповой психотерапии (Winter and Trippet, 1977; Winter, 1985a). Это очень гибкая техника, множество вариантов решёток дают возможность ей быть одним из наиболее общих методов, и это использовалось в случае с Nigel, там оценивались такие элементы как "я [self]", "идеальное я" и различные значимые люди в его индивидуальной жизни, которые могли быть извлечены в рамках конструктов. В дискуссии с Nigel о его представлениях я особенно заботился об определении следующих производных для репертуарной решётки:
1. Выделенность [articulation] системы конструктов. В исследованиях корреляции между индивидуальными конструктами Makhlouf-Norris and Norris (1973) провели различия между выделенными системами конструктов, в которых два или более кластера взаимосвязанных конструктов соединяются связующими конструктами, и не выделенными системами, где этого не происходит. Примером крайнего случая может служить "монолитная" система с одним единственным кластером.
2. Самоизоляция [self-isolation]. INGRID метод Slater (1972) анализа решётки обеспечивает измерение дистанции или несходства между парами элементов решётки по шкале от нуля до редкого превышения 2. Индекс вопринимаемого несходства между собой и другими измеряется путём подсчёта числа других людей среди элементов решётки, которые удалены от "я" более чем на единицу.
3. Дистанция между "я" и "идеальное я". Большая дистанция между этими двумя элементами может рассматриваться как индикатор низкого уровня самоудовлетворённости.
4. Процент суммарной площади, занимаемый элементами "я". Высокие показатели говорят о более поляризованной конструкции "я".
5. Корреляция конструктов. Центральное предположение, лежащее в основе метода, что такое измерение статистических взаимоотношений между конструктами отражает психологические отношения у индивида, и следовательно, индицирует личный смысл каждого конструкта.
Применение метода репертуарных решёток и других методов оценки привело в последние годы к построению модели депрессии в теории личностных конструктов (Neimeyer, 1984, 1985b), которая имеет следующие центральные компоненты.
Ограничение [Constriction]. Для Kelly первичной характеристикой понятия депрессии было ограничение, стратегия, в которой личность избегает тревоги через исключение, запутывание и создание противоречивости в доказательствах из своего поля перцепции. Окончательное проявление этого имеется в суициде, который по мнению Kelly (1961: 260) может возникать "когда всё кажется совершенно непредсказуемым, так что единственно определённым действием может быть только окончательно покинуть сцену", или наоборот, когда "ход доказательств кажется таким очевидным, что не приходится ждать иного исхода". В рамках измерений репертуарной решётки ограничение может расцениваться как обнаруженное, для примера, когда индивид сталкивается с ограничением единственной операции, не различает степени широты конструктов, находит многие из своих конструктов неприменимыми для других людей и не может переносить противоречивость своего понимания (Landfield, 1971, 1976; Sheehan, 1981, 1985; Ashworth et al., 1982). Все эти черты обнаруживаются в некоторой степени в репертуарных решётках депрессивных пациентов, у которых конструкты, относящиеся к аффектам, оказываются особенно недифференцированными и ограниченными (Silverman, 1977). В случае с Nigel ограниченность его системы конструктов определялась "монолитным" характером их структуры, оценка его репертуарной решётки показывала, что все его конструкты были сильно взаимно соотнесены. Поведенчески ограничение обнаруживалось в тотальности его суждений о мире.
Процессом, противоположным ограничению, является расширение, в котором личность расширяет границы себя или своего мира, и степень применения своих конструктов. Едва ли не по определению групповая терапия способствует такому процессу благодаря поддержанию взаимодействия с новыми людьми, появлению новых путей видения мира и нового эмоционального опыта, который члены группы истолковывают. Цитируя Kelly (1955: 1156) часто пациенты "расширяют первоначальную базу, как опыта, так и используемых ролей", что даётся индивидуальной терапией, и это может быть особенно значимым опытом для личностей с ограничением, которые редко подвергают проверке правильность своих ограничений. Это оказалось особенно верным в случае с Nigel, репертуарная решётка которого оценивалась и по окончании терапии в группе, что показало расширение системы его конструктов, в которой они стали образовывать два взаимосвязанных кластера вместо одного монолитного. Такая возникшая система намного менее хрупка и уязвима к ситуациям несостоятельности, в которых Nigel ненадолго кладёт все свои предсказания "в корзину". Неподтверждённость одного из его ожиданий поэтому недолго предполагает неопределённость всей системы конструктов.
Ощущениенесхожестисдругими [Perceived Dissimilarity to Others]. В стороне от основных структурных черт представлений, исследования репертуарных решёток у депрессивных пациентов фокусируются на представлениях о себе. Эти исследования показали четыре взаимосвязанных аспекта самопредставлений, которые ассоциируются с депрессией. Во-первых это последовательно подтверждает, что депрессивные пациенты имеют тенденцию видеть себя как очень непохожих на других (Space and Cromwell, 1980; Hewstone et al., 1981; Sheehan, 1981, 1985; Space et al., 1983; Ross, 1985), и предполагается, что посредством этой стратегии неопределённость ассоциируется с социальным взаимодействием и сокращается риск отвержения (Hewstone et al., 1981). Этот результат графически изобразил Rowe (1983) как "состояние наложенного на себя одиночного заключения" и исследовал обнаруженные предположения, что ощущаемая самоизоляция скорее приводит к актуальной самоизоляции вероятно потому, что от других более трудно предполагать понимание этого, и поэтому с людьми, склонными конструировать свой мир таким образом, более трудно формировать отношения (Adams-Webber, 1973).
Групповая психотерапия казалось бы наиболее уместная идея, чтобы повернуть этот процесс к опыту "добро пожаловать к человеческой рассе", это может индуцировать описанный Yalom (1970: 10) терапевтический фактор "универсальность" и количественно демонстрируют исследования репертуарных решёток, которые обнаруживают, что успешная групповая терапия ведёт к уменьшению дистанции "я - другие" (Fielding, 1975; Winter and Trippet, 1977; Cain et al., 1981; Koch, 1983a). Самоизоляция Nigel в начале групповой психотерапии была определена фактом, что он набрал максимально возможное число баллов из 13 в репертуарной решётке, измерявшей ожидаемую несхожесть себя и других. В оценке после терапии его баллы уменьшились до 4, показывая что он теперь видит себя как подобного большинству других значимых людей в своей жизни.