Итак, всевозможные потери, стихийные бедствия и землетрясение как особый случай, переживания свидетелей катастроф и несчастных случаев, включая и не леченные профессиональные болезни (МЧС и т.д.), увечья, инвалидность, переживание ужасного диагноза, физическое, сексуальное и любое насилие относятся к видам травм. Далее, это миграции и иммиграции, особенно вынужденные – это очень сильная травма. Терракты и война. Заложники. Терракты – это множественная травма. Там есть особая специфика. В тему смерти попадают также аборты и выкидыши.
Чернобыль имеет особый компонент: радиация. Невидимый враг. Тема радиации очень похожа на тему рака или СПИДа. Это тема катастроф, соединенная с ужасным диагнозом.
При нормальной динамике более или менее сильных ПТС и переживаний потери в среднем (условно) – это около года. Есть более мелкие травмы, которые меньше времени занимают, есть более серьезные, на которые времени требуется объективно больше. Но все таки этот год траура (в мировой культуре) более или менее точно отражает минимальные сроки проработки горя, травмы и т.д.
Если у человека было все нормально до ПТС, ему помочь гораздо легче.
С многофакторными ПТС (типа войны, землетрясения, чернобыльской трагедии, терактов), работать гораздо тяжелее, чем с однофакторными.
Еще один ПТС, о котором я должна сказать особо – это посттравматическая реакция бросающих объект зависимости.
Есть сегодняшняя, не всеми разделяемая точка зрения на работу с химическими или другими формами зависимости и созависимости в момент сепарации с этим объектом, как на работу с ПТСР. Это такая же потеря, как и смерть любимого человека. Если только бутылка была моим лучшим другом, моей единственной опорой, и вообще единственно значимым другим, то не удивительно, что это все равно, что расстаться с любимым. Поэтому расставание с любимой бутылкой, наркотиком и т.д. переживается по форме, как ПТСР. Это касается любых форм зависимости. Поэтому знание ПТС еще полезно и для работы с зависимостью. Только не надо путать стресс, который длится после бросания объекта зависимости в силу трудности сепарации и т.д., и тот факт, что преждевременное разрывание (до того, как совершился внутренний развод) связи с объектом зависимости протекает по форме ПТС. Если человек внутренне дозрел, то при расставании с объектом зависимости у него не будет ПТС-ной реакции. Если же человек берет волевым усилием и бросает (алкоголик не может дозреть, чтобы бросить бутылку) – это ПТС. А справиться с личностной зависимостью, выйти из нее постепенно, можно без ПТС (если это не рывком). Поэтому, когда я работаю с разводящимися парами, я им говорю, не надо спешить, не устраивайте себе травму. Мало того, что расставание само по себе травматично, не устраивайте себе еще лишнюю травму потери за счет преждевременности и т.д.
Это отдельная тема, просто я обозначаю, что это все имеет отношение к резкому, волевому бросанию, отказу от объекта зависимости.
Пример из моей практики. Ко мне пришла женщина, которая ходила к другому терапевту. Ходила 5 лет. Это был психоаналитик (к сожалению). Фактически, там нарушалось все, что только можно было нарушить, с профессиональной точки зрения. И, конечно, это была дополнительная травматизация. Эта женщина пришла ко мне с решением прекратить терапию. Но я и наши общие знакомые (мои коллеги) понимали, что ее так оставить очень опасно. Мы готовили ее к этому «нет». Я оценила ее состояние и предупреждала, что желательно до нашей следующей встречи ей не ездить на машине, не делать того – этого, звонить мне по любому моменту.
Она мне позвонила, сказала, что не послушалась, и что я была права. Оказывается, она чуть не попала в аварию. Т.е. ее бессознательное ее отправило наперерез идущей машине. Чудо спасло. Т.е. человек в эти моменты может вести себя очень неадекватно. Так неадекватно, как ведут себя жертвы посттравматического расстройства. Т.е. у нее была посттравматическая реакция на то, что она отказалась от терапии. Это к теме зависимости. Т.е. тема зависимости от терапевта может сюда попасть и стать источником ПТСР.
А если сюда добавить еще и поколенческие травмы, переданные по наследству, то тогда это получается 85% нашей работы.
Теперь, поняв, что это такое, обратимся к следующему: клиническая картина.
Критерий диагностики я беру по американской классификации психологических психических клинических расстройств, которая называется DСM-4.
А. 1. Человек находился под воздействием травмирующего события, при котором он являлся свидетелем или участником события, представлявшего реальную или возможную угрозу смерти или серьезного вреда ему или другим людям.
2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.
Этот пункт А касается непосредственной реакции на то, что было. Т.е. должен быть факт события, и реакция на этот факт.
Б. Интрузивные проявления. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений:
1) Повторные навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения. Т.е. можно только на уровне мыслей вспоминать, например, о военных событиях, а можно возвращаться к этим ощущениям, которые человек пережил.
2) Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.
3) Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова. Т.е., как будто бы человек регрессирует в то состояние. Как в драме: вроде он сидит спокойный, погружается в сцену, и у него озноб, руки дрожат и т.д., т.е. его психика погружается в то состояние. Это уже не воспоминание.
Включая ощущения воссоздания пережитого, иллюзии (когда, например, человек, переживший войну, выходит на улицу: там раздается хлопок глушителя, а у него в этот момент полное ощущение, что война началась, что стреляют). Это не совсем тоже самое, когда человек уходит из реальности и как во сне живет в реальности, но это очень близкое: возникает иллюзия, ему кажется. Сюда же относятся галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в т.ч. те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения. Т.е. речь здесь идет про трансовые состояния. И повторные переживания человека – это фактически впадение в трансовое состояние.
4) Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают к-л аспект травмирующего события.
Что такое дистресс? Стресс – это нормальная нагрузка, дистресс – это разрушительная для психики. Его признаки – тревога, тошнота и т.д. Это физически эмоциональная реакция человека (психофизическая реакция) на повышенную нагрузку. Стимул пустяковый, а дистресс такой, как если бы был сильный фактор. Например, человек, переживший землетрясение, слышит звякание ложечки по стакану, и на него нахлынет жуткая тоска, тревога и т.д. Кажется, что это неадекватная реакция. А на самом деле это реакция на стимул: когда было землетрясение, стаканы, стекла и пр. дребезжали. Т.е. это компонент, напоминающий аспект травмирующего события.
5) Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают к-л аспект травмирующего события.
Это покраснение, побледнение, дрожь, сердцебиение и т.д.
Flashback – это микропсихотическое состояние (маленький психоз, на несколько минут, секунд). Это не частичный, а полный транс. Это полное попадание заново в то состояние на уровне психотической реакции. Это не иллюзия и галлюцинация, которые имеют хоть какое то дистанцирование. Здесь нет никакой дистанции. Это самое сильное проявление, и в некоторых случаях это выделяется как отдельный пункт. Это максимальная степень включенности или выключенности из реальности. Контакт с реальностью теряется при этом состоянии полностью. Если все это будет длиться долго, это будет уже не flashback, а психоз.
В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой (например, человек, переживший аварию, может долго бояться садиться в машину). Это избегание ситуации, где человек может войти в контакт с этим материалом. Общее оцепенение, потеря активности, отсутствовавшие до травмы, о которых свидетельствуют по меньшей мере 3 симптома из следующих семи:
1) Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.
2) Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме. Например, при травме развода некоторые не общаются с мужчинами.
3) Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.
4) Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. Это больше касается аспекта оцепенения. И в работе с таким симптомом, при предъявлении такой проблемы, мы обязательно должны спросить: «А раньше как было».
5) Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих. Жалобы на барьер.
6) Сужение диапазона аффективной реакции. Есть некая шкала чувств, и здесь из этой шкалы некоторые кусочки выпадают. Если п.5 скорее про количественную реакцию (снижение интереса), здесь могут какие-то зоны выпадать: человек, например, не радуется или не способен испытывать любовь, или не может злиться. Т.е. какие-то аффективные зоны у него просто выключаются.
7) Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу. Жалобой это звучит как «Я не вижу будущего, я не вижу длительной цели». Когда мы это слышим, можно предположить, что это м.б. и результатом ПТСР. У человека нет образа будущего, он живет одним днем и т.п. Невозможность смотреть в будущее, потому что вся психика развернута на прошлое. Вся его энергия завязана на травматическом событии.