Измененные состояния сознания: психологическая и философская проблема в психиатрии
Психолого-психиатрический обзор проблемы
Исходные клинико-психологические предпосылки
Организм не располагает специальным наборам явлений для каждого исследователя.
Э. Гельгорн, Дж. Луфборроу
Самый простой и ни к чему не обязывающий способ рассмотрения ИСС в психиатрии - это обращение к ним как к состояниям, еще не оформившимся в синдромологическую структуру. Выделяется множество так называемых промежуточных, переходных, смешанных, малодифференцированных состояний сознания, располагаемых между синдромологически очерченными. Любой клиницист знает, как трудно бывает точно квалифицировать многие расстройства исходя из имеющейся систематики патологии сознания, насколько неустойчивы и динамичны картины синдромов расстроенного сознания. В связи с этим вводится серия новых клинических терминов (делириозно-онейроидное, делириозно-аментивное состояние сознания, неразвернутый онейроид и т.д.), либо в свободном словоупотреблении просто говорят об изменении сознания. При этом под выражением "измененные состояния сознания" и ранние, и поздние авторы понимают широкий круг расстройств - от недифференцированного состояния инициальной растерянности до синдромов помрачения, сужения и выключения сознания [1]. В это не вкладывается никакой другой информации, кроме той, что сознание преобразуется.
Необходимо признать, что квалификация ИСС как переходных между синдромальными состояниями или как инициальных расстройств сознания не имеет ценности для диагностики, лечения и прогнозирования. Более того, проблема ИСС может выглядеть крайне неудобной для клиницистов, поскольку напоминает об остро переживаемых затруднениях внутри клинической парадигмы. Проиллюстрируем это следующими примерами.
Еще в ранней рефлексологической школе так называемые гипноидные фазы - нейрофизиологические предпосылки ИСС - оценивались как выражение нормальной жизнедеятельности и одновременно - как физиологическая основа неврозов и психозов, в том числе шизофрении. "Гипнотические фазы, как было установлено, всегда имеют место там, где появляется разлитое торможение - независимо от того, возникает ли оно в нормальных или патологических условиях; разница заключается только в том, что гипнотические фазы в патологических условиях имеют значительно более длительный и стойкий характер, чем в норме, где они мимолетны" (Шизофрения, 1975, с.149-150). При изучении ИСС в ЛСД-эффектах поднимался вопрос, следует ли называть возникающие психопатологические явления психозом или нужно остановиться на менее обязывающем термине "модельный психоз". Е.Гузулис с соавторами (Gouzoulis et al., 1994) в этой связи пишет, что ИСС, вызванные психоделиками, могут служить моделью лишь для начала острого эндогенного психоза, но не для шизофрении, рассматриваемой как нозологическая единица. Т.Оксман с соавторами (Oxman et al., 1988) для сравнения субъективного опыта в различных формах ИСС проанализировал самоотчеты, лексические средства, используемые в описании своих состояний больными шизофренией, субъектами, применявшими галлюциногены, и лицами, пережившими так называемый мистический опыт. В результате авторы пришли к заключению, что субъективный опыт в трех группах имеет больше различий, чем общих черт.
Вопрос о психолого-психиатрической квалификации ИСС стоял перед исследователями ИСС в экстремальных условиях существования и в экспериментах по сенсорной изоляции. Отечественные авторы О.И.Кузнецов и В.И.Лебедев (1972) отмечали, что ИСС ("необычные психические состояния") суть явления психологические и с психопатологией имеют только внешнее сходство. Отличие необычных психических состояний от собственно психозов они видели в наличии психологически понятных связей, в полной редукции необычных переживаний и появлении критики к ним самих субъектов.
Психологические трактовки содержания ИСС были подвергнуты критике со стороны психиатров. В.М. Банщиков и Г.В. Столяров (1966) фиксируют, что описанные в эксперименте иллюзии, смешение сновидений с реальностью, идей отношений, чувство присутствия постороннего не отличаются от сходных симптомов у психически больных, и если "у психически здорового человека возникают необычные, не свойственные ему психические явления, внешне не отличающиеся от психопатологических симптомов, есть все основания считать такую реакцию патологической". То же, но относительно ЛСД-состояния писал М.Ринкель (1963), утверждая, что любое психическое расстройство, характеризующееся глубокими психическими изменениями и аномалиями поведения, должно именоваться психозом.
Ц.П.Короленко (1978, с.158-159), характеризуя психофизиологическое состояние мигрантов на Крайнем Севере как синдром "психоэмоционального напряжения", дал описание, чрезвычайно близкое феноменологии ИСС, представленной другими авторами[ 2]. При этом Ц.П.Короленко остановился на корректном заключении, согласно которому синдром психоэмоционального напряжения "не представляется возможным сводить просто к варианту нормы или, тем более, рассматривать состояние в плане патологии" (там же).
Другие случаи ИСС, описанные отечественными авторами, демонстрируют психопатологическую симптоматику вплоть до психотических расстройств; наряду с этим имеются работы, свидетельствующие о появлении такой симптоматики у совершенно здоровых лиц (Ларин, Космолинский, Душнов, 1970; Кузнецов, Лебедев, 1972 и др.).
Таким образом, в связи с проблемой ИСС поднимается вопрос о разграничении нормы и патологии, психологического и психопатологического, причем выявляется условность какой-либо разграничительной черты. В итоге на данном этапе рассмотрения ИСС с определенностью можно говорить лишь о том, что они являются неспецифической реакцией. Вопрос же о квалификации феноменологии ИСС в рамках дихотомии нормы и патологии требует поиска адекватных исследовательских подходов.
Тема ИСС затрагивает и другую не менее насущную проблему - о соотношении экзо- и эндогенных расстройств, причем, опять же, выявляется условность общепринятого разграничения. Так, О.Н.Кузнецов и В.И.Лебедев (1972, с.310-311), в согласии с взглядами большинства теоретиков и клиницистов считают, что необычные психические состояния (ИСС) могут переходить в настоящий психоз только при определенной психической предуготовленности. В то же время они показывают, что изменения сознания у заключенных после десятилетней изоляции независимо от предрасположенности в 90 % случаев переходили в необратимые психические нарушения. Уместен вопрос: какова же должна быть длительность внешнего патогенного воздействия, чтобы говорить о реализовавшейся внутренней предрасположенности? В связи с условностью разграничений экзоэндогений можно вспомнить П.Б. Ганнушкина (1964, с.67-68), считавшего вполне правомерным говорить о психогенном происхождении "острых (закончившихся благополучно в более или менее короткий срок) психозов шизофренического типа". О "шизофренических вспышках", возникших в связи с психотравмой, писали также Ясперс и Бонгефер (см.: Ганнушкин, 1964). Обсуждается вопрос о так называемой симптоматической шизофрении, т.е. о шизофрении со всей симптоматикой хронического психоза, развивающейся вследствие злоупотребления фармакологическими средствами, при гипоксии мозга и мозговых опухолях и т.д. (Huber, 1990).
Было обращено внимание на большие сложности симптоматологи-ческих разграничений содержания ИСС у здоровых от клинических проявлений шизофрении и указывалось, что "разница между картинами шизофрении у различных больных больше, чем разница между эффектами ЛСД и шизофренией" (Хофер, 1963, с.74-75). Несмотря на многолетние исследования, природа ЛСД-состояний так и не была установлена. За экзогенное происхождение свидетельствовало отмечаемое накануне полное психическое здоровье всех испытуемых, а отсутствие характерных для экзогенных психозов расстройств сознания и выраженность эндогенной симптоматики ставили под сомнение исключительную роль экзогенных факторов.
В этой связи наиболее оправдано говорить о том, что изменения сознания, рассматриваемые как неспецифическая реакция, возникают независимо от экзо- либо эндогенного происхождения воздействий.
Приведенные замечания, свидетельствующие о нейтральности понятия ИСС к нозологическим схемам, синдромологическим квалификациям и другим клиническим условностям, подчеркивают невозможность аналитического составления этого понятия из элементов (симптомов), отсутствие в нем собственного клинического содержания. Вероятность подмены новым понятием уже существующих, устоявшихся и более конкретных понятий может служить поводом для заключений о нецелесообразности его применения в психиатрии. Объединение под понятием ИСС широкого круга состояний может выглядеть не только бесполезной, но и вредной операцией, поскольку вносит дополнительную путаницу в систематику, размывая границу между нормой и патологией.
В связи с этими серьезными доводами необходимо решить, стоит ли соглашаться с устоявшейся точкой зрения, согласно которой термин ИСС применим лишь в описании психики здоровых людей (Ludvig, 1966; Dittrich et al., 1986; Kokoszka, 1987; Спивак, 1988), либо надо допустить, что в психиатрии проблема ИСС еще не осознана в должной мере и не имеет адекватных способов выражения.
Если догматически отстаивать позицию, согласно которой "необходимо создавать науки, специфические для определенных состояний сознания"[ 3] (Тарт, 1996), то, видимо, нужно принять, что в психологии есть тема ИСС, а в психиатрии - клинический раздел патологии сознания, т.е. оставить все на своих местах. Психология будет изучать отведенную ей группу состояний сознания у здоровых лиц, а психиатрия, пользуясь клиническим методом, заниматься случаями расстройств сознания. При таком подходе широкий спектр состояний сознания остается за пределами внимания психиатров. Традиционно психиатрические состояния сознания, представляя собой малую часть общей картины, будут изучаться в соответствии с методами психопатологии вне общего контекста психологического и философского понимания сознания.