| • инфузионное введение АДП; при назначении амитриптилина внутривенно капельно терапевтический эффект на 7-й день терапии был выше по сравнению с таковым при пероральном его применении; • комбинированное назначение АДП с ноотропами; имеются данные об эффективности высоких доз ноотропила (2,4 – 9 г/сут) в комбинации с АДП при терапии резистентных депрессий; • комбинированное назначение АДП с литием; этот метод в настоящее время рассматривается как один из наиболее эффективных при лечении резистентных депрессий, отмечено быстрое наступление улучшения; • комбинированная терапия с препаратами, блокирующими a2-адренергические и 5НТ-1А-серотонинергические ауторецепторы. Предполагается, что воздействие на механизмы саморегуляции может способствовать более быстрому развитию эффекта. К таким препаратам относится пиндолол, однако данных о его действии в группе больных пожилого возраста пока нет. |
Наконец, важное значение для повышения эффективности лечения имеет выбор АДП в соответствии с клиническими особенностями депрессивного синдрома. Изучение симптоматологических предикторов эффективности различных АДП при поздних депрессиях с помощью корреляционного и факторного анализа показало, что выраженность их терапевтического эффекта существенно зависит от клинических особенностей депрессивного состояния. Так, эффект амитриптилина положительно коррелировал с тяжестью депрессии и был достоверно выше при большей выраженности в структуре депрессии таких симптомов, как чувство вины, суицидальные тенденции, параноидные симптомы и безнадежность. При этом выраженность остальных симптомов депрессии (тревога, адинамия, соматовегетативные расстройства и др.) не имела прогностического значения для определения эффективности. Эффект миансерина положительно коррелировал с выраженностью психических проявлений тревоги. Эффективность флуоксетина положительно коррелировала с тяжестью депрессивного настроения, ажитацией, симптомами психической и соматической тревоги и отрицательно – с выраженностью таких симптомов депрессии, как снижение активности и работоспособности и витальная астения. Напротив, терапевтический эффект тианептина положительно коррелировал с симптомами витальной астении и соматовегетативными расстройствами и отрицательно – с выраженностью симптомов тревоги.
| Таким образом, при выборе АДП в старости спектр и выраженность их побочных реакций являются не единственным, хотя, безусловно, и очень важным критерием. Необходимо учитывать также быстроту наступления эффекта и соответствие спектра терапевтического действия клиническим особенностям депрессивного синдрома. Так, при наличии в структуре депрессии черт меланхолического состояния (глубокая депрессивная переоценка окружающего, выраженность депрессивных идей) целесообразно начинать лечение с амитриптилина, при выраженности симптомов тревоги – с миансерина или флуоксетина (учитывая, однако, относительно медленное развитие его терапевтического эффекта в старости), при преобладании астенических и соматовегетативных симптомов – с тианептина. |
Эффективность профилактической терапии поздних депрессий
Работы, посвященные сравнительному изучению эффективности различных препаратов при профилактике рецидивов поздних депрессий, единичны. Эффективность АДП изучалась в трех двойных слепых исследованиях с плацебо-контролем. Длительность катамнеза в этих исследованиях составила 1-2 года. Частота рецидивов при длительном лечении нортриптилином варьировала от 20 до 53,8%, при лечении фенелзином составила 13,3%, дотиепином – 30%, а в группе больных, получавших плацебо, – 65-80%. Частота рецидивов при лечении активными препаратами была в среднем в 2-4 раза ниже по сравнению с таковой на фоне приема плацебо. Хотя конкретные показатели эффективности, полученные разными авторами, существенно различаются, а сроки катамнеза относительно небольшие, эти данные показывают, что длительное назначение АДП эффективно предупреждает развитие рецидивов в первые 2 года после депрессивного эпизода, когда риск их возникновения особенно велик.
Еще меньше данных об эффективности нормотимических препаратов при профилактике поздних депрессий. Поэтому было проведено сравнительное изучение эффективности и безопасности карбоната лития и карбамазепина при профилактике поздних аффективных и шизоаффективных расстройств. В исследование включали больных старше 50 лет, перенесших к началу профилактической терапии не менее трех аффективных фаз с интервалами не более 1 года. Обследовано 55 больных, из них 32 получали карбонат лития, 23 – карбамазепин. Возраст больных составил 51 – 78 лет (в среднем 65 лет), длительность болезни до начала терапии – от 1,5 до 43 лет (в среднем 9 – 10 лет), длительность катамнеза – от 2 до 13 лет (в среднем 3,5 года). Преобладали больные с рекуррентной депрессией и биполярным аффективным расстройством (85%). Частота рецидивирования у большинства больных составила 1 – 2 фазы в год, а у отдельных больных достигала 3 – 6 фаз в год. Методика назначения карбоната лития и карбамазепина не отличалась от общепринятой. Доза лития варьировала от 300 мг/сут до 1200 мг/сут (в среднем 600 мг/сут) при его концентрации в крови 0,4 – 0,7 мэкв/л. Доза карбамазепина варьировала от 200 до 600 мг/сут (в среднем 350 мг/сут).
В зависимости от результата терапии больные были разделены на 4 группы. Хорошим эффектом считалось полное прекращение фаз, умеренным – сокращение общей продолжительности аффективных нарушений не менее чем на треть и уменьшение их глубины с переходом на амбулаторный уровень, слабым – сокращение общей продолжительности аффективных фаз без уменьшения их тяжести, отсутствием эффекта – сохранение аффективных колебаний в прежнем ритме или их утяжеление. Общая эффективность лития и карбамазепина достоверно не различалась: хороший эффект наблюдался соответственно у 15,6 и 26,1% больных, умеренный – у 37,5 и 21,7%, слабый – у 21,9 и 30,6%, отсутствие эффекта – у 25 и 21,7%. Таким образом, в обеих группах приблизительно у половины больных наблюдалось прекращение фазообразования или значительное уменьшение тяжести аффективных расстройств, что способствовало более эффективному их купированию.
Важный показатель эффективности профилактической терапии – изменение суммарной длительности аффективных расстройств в течение года. Если до начала профилактической терапии прослеживалась тенденция к увеличению суммарной длительности болезненных состояний, то в процессе лечения обоими препаратами наблюдалось достоверное снижение этого показателя, начиная уже с первого года назначения препаратов. Наряду с этим обнаружено, что прием карбамазепина приводит к более выраженному сокращению длительности аффективных нарушений, чем прием карбоната лития.
Побочные реакции при терапии литием и карбамазепином наблюдались соответственно у 65,6 и 47,8% больных. В большинстве случаев (70 – 80% больных в обеих группах) побочные явления были не резко выраженными, обратимыми, проходили спонтанно или при снижении дозы. Осложнения терапии, потребовавшие отмены препаратов, наблюдались у 4 больных, получавших карбонат лития, и у 3 больных, лечившихся карбамазепином.
Итак, профилактическая терапия карбонатом лития и карбамазепином оказалась эффективной и достаточно безопасной у большинства больных. Хотя эффективность лития и карбамазепина в целом не различалась, эти препараты обнаружили определенные клинические особенности действия: карбамазепин, по-видимому, более интенсивно воздействует на продолжительность фаз, тогда как литий в большей степени способствует уменьшению их глубины.
Заключение
В настоящее время при терапии психических заболеваний в позднем возрасте и, в частности, депрессий принято руководствоваться принципами “щадящей” терапии, взятыми из опыта общей геронтологии. В целом они сводятся к использованию минимальных доз психотропных препаратов, обеспечивающих терапевтический эффект, сокращению количества одновременно назначаемых лекарств и сроков их назначения. С некоторыми из этих принципов (назначение малых и средних доз АДП, постепенное их наращивание или снижение, предпочтительность монотерапии) нельзя не согласиться. Вместе с тем особенности развития депрессивных расстройств в старости требуют длительного назначения психофармакотерапии. Необоснованно ранняя отмена АДП и отказ от использования нормотимических препаратов при рекуррентном течении значительно повышают риск обострения болезни и затрудняют дальнейшее лечение больных. Напротив, длительная терапия АДП, тщательно подобранными с учетом особенностей их клинического действия в старости, при соответствии спектра терапевтической активности препарата ведущим проявлениям депрессивного синдрома, а также своевременное назначение профилактического лечения нормотимическими препаратами существенно улучшают прогноз заболевания при поздних депрессиях.
Статья М.П. Андрусенкова Отдел геронтопсихиатрии Научного центра психического здоровья РАМН, Москва " Эффективность курсовой и профилактической терапии поздних депрессий "