Таблица 1.
Основные терапевтические характеристики ААП
| ААП | Начальная доза | Лечебная доза | Побочные эффекты |
| Клозапин | 12,5 мг 1 -2 раза в день | 300 мг в день | Седативное действие Снижение АД Агранулоцитоз Судорожные припадки |
| Оланзапин | 5-10 мг 1 раз в день | 10-20 мг 1 раз в день | Слабая акатизия Увеличение массы тела |
| Рисперидон | 2 мг в день. Для пожилых -0,5 мг 2 раза в день | 2-8 мг в день | Седативное действие Снижение АД ЭПС в малом диапазоне доз Гиперпролактинемия Увеличение массы Сексуальная дисфункция |
| Сертиндол | 4 мг в день | 16-24мг в день | Выраженная гипотензия Удлинение интервала QT |
| Кветиапин | 250 мг | 250-750 мг в день | Сравнимо с плацебо |
грозным, если речь идет о ПД. Приводятся клинические данные о том, что при одновременной отмене НЛ и антихо-линергических средств риск развития дискинетических расстройств возрастает. В то же время в сравнительных и в том числе плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях показано, что прием антихолинергических средств в течение 1-2 нед после отмены НЛ значительно снижает риск развития дискинетических расстройств.
Синдромхолинергической "отдачи" Предполагается, что в основе механизма синдрома отмены НЛ лежит гиперчувствительность не только допаминовых, но также и мускариновых холинергических рецепторов. Особенно часто симптомы холинергической гиперчувствительности развиваются после отмены низкопотентных НЛ (хлорпромазин), поскольку препараты этой группы обладают большим по сравнению с высокопотентными НЛ сродством к мускариновым рецепторам. Синдром холинергической отдачи включает в себя гриппоподобные сипмтомы, бессонницу, возбуждение, спутанность.
Другими симптомами синдрома отмены НЛ могут являться такие непецифические расстройства, как желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея), потливость, головная боль и др.
Развитие синдрома отмены НЛ приводит к ряду нежелательных последствий, которые могут значительно осложнить переход па лечение новыми ААП. На первом месте по своему значению стоит объективное и субъективное ухудшение состояния больного. Требуется подключение дополнительных методов диагностики и лечения, нередко (особенно в случае развития психоза отдачи или демаскированной дискинезии) лечение этих осложнений представляет собой уже отдельную проблему и затягивается на длительный период, что приводит к удорожанию и увеличению сроков лечения. Другим не менее значимым последствием может явиться негативное отношение больного к новому лечению и отказ от дальнейших попыток смены терапии.
Как уже говорилось, первый опыт применения ААП врачом может быть ошибочно ассоциирован с развитием синдрома отмены, что также приводит к негативным выводам в отношении ААП.
Имеющийся к настоящему времени клинический и исследовательский опыт свидетельствует о том, что можно успешно избежать или свести к минимуму развитие осложнений переходного периода. Этого можно достичь, во-первых, назначением различной сопутствующей терапии. Так, временное назначение на период перевода на новую терапию бен-зодиазепинов значительно смягчит симптомы психотической отдачи, антихолинергические средства купируют симптомы дискинезии и холинергической отдачи, седативные гипнотики помогут справиться с бессонницей. Однако наиболее действенным и с фармакодинамической позиции безопасным подходом к решению этой проблемы несомненно является соблюдение режима перевода с терапии НЛ на терапию ААП
Позиция 4. Выбор режима замены
В мире проведены многочисленные исследования, посвященные именно проблеме режима перевода на новое лечение. Компании — разработчики новых ААП предлагают собственные схемы перевода с учетом особенностей каждого ААП. Как показывает анализ этих данных, проведенные исследования были посвящены сравнению двух основных принципиальных схем, а именно: а) постепенной плавной замены НЛ на ААП и б) одномоментной отмены НЛ и назначения ААП.
Таблица 2.
Возможные интеракции при одновременном назначении ААП и НЛ и рекомендации по их предупреждению
| ААП | Возможное взаимодействие с НЛ | Рекомендации |
| Клозапин | Традиционные НЛ в таблетированной и депо-формах -нейтропения, судорожные припадки | Основная рекомендация - избегать сочетания клозапина с НЛ, в том числе с депо-формами Предпочтительно постепеное снижение доз НЛ и его полная отмена до назначения клозапина |
| Оланзапин | Не отмечено | - |
| Рисперидон | Фенотиазины и галоперидол - увеличение концентрации отдельных фракций рисперидона (но не обладающих антипсихотическим действием) и как следствие - возрастание риска побочных явлений без увеличения антипсихотического эффекта | Аналогично клозапину. Необходима периодическая оценка потребности в антипаркинсонической терапии |
| Сертиндол | Тиоридазин, пимозид и другие НЛ, вызывающие удлинение интервала QT | Отмена или плавное замещение предшествующих НЛ |
| Кветиапин | Не отмечено | - |
1. Постепенное замещение НЛ ААП. Все авторы отмечают безусловную предпочтительность данного варианта переходного периода, так как именно он обеспечивает наибольшую безопасность для больного. Процедура перевода с терапии НЛ на терапию ААП методом постепенного замещения характеризуется постепенным и медленным снижением доз НЛ и одновременным постепенным наращиванием доз ААП (за исключением, возможно, только оланзапина). Здесь встает вопрос о полном прекращении приема НЛ к моменту назначения ААП или о возможном наложении периодов завершения приема НЛ и начала приема ААП. С фармакологической точки зрения предварительное прекращение НЛ желательно, однако в клинических условиях большинство психиатров применяют комбинацию постепенной отмены НЛ с одновременной титрацией доз ААП. Однако необходимо учитывать особенности фармакологического действия различных ААП и их возможную интеракцию с НЛ. Для клозапи-на такими ограничивающими его сочетание с НЛ факторами являются: потенциальная возможность развития судорожных припадков и агранулоцитоза; для рисперидона - развитие постуральной гипотензии и усиление экстрапирамидных расстройств; для сертиндола - высокий риск выраженной гипотензии и удлинение интервала QT и развитие сердечной аритмии. Исключение в этом ряду составляют олан-запин и кветиапин, которые практически не вызывают побочных эффектов и не вступают во взамодействие с другими препаратами. Замещение таблетированных форм НЛ производится при постепенном снижении их доз и может составить период от 1 -2 нед до 1 мес, в то время как при переходе с депонированных форм назначение АП происходит в срок очередной инъекции депо-формы НЛ (табл. 2).
2. Резкая отмена НЛ и одномоментное назначение ААП. В сравнительных исследованиях показано, что риск развития синдрома отмены НЛ в данных условиях резко возрастает. В единичных публикациях указывается на возможность проведения смены терапии по данной схеме в условиях стационара.
Заключение
Широкое внедрение ААП в психиатрическую практик предоставляет новые возможности для фармакотерапии психических расстройств, расширяет наши представления о достижимых целях лекарственного лечения. Применение ААП сочетает в себе высокую терапевтическую эффективность при относительно высокой (в сравнении с традиционными НЛ) безопасности лечения. Начавшийся в настоящее время в клинической практике процесс перевода многих пациентов с терапии НЛ на терапию ААП ставит перед врачами ряд конкретных клинических задач. Одной из этих задач является проблема переходного периода при смене терапии. Соблюдение ряда основных принципов обеспечивает успешность смены терапии НЛ на ААП и дальнейшего лечения в целом.