Полярность аффективного состояния является одной из фундаментальных категорий, которая клинически отражает патогенетические особенности расстройства и как следствие определяет терапевтический выбор.
Известно, что депрессивный синдром в рамках биполярного расстройства имеет ряд характерных признаков. Психопатологически для него типичны высокий уровень психомоторной заторможенности, специфическое ощущение "свинцовой тяжести в теле", гиперфагия с увеличением массы тела и гиперсомния. Иными словами, такие депрессии близки к атипичным по DSM-IV. При биполярном аффективном расстройстве чаще возникают психотические депрессии. Особую важность для определения сроков начала терапии имеет факт большей выраженности суицидальных тенденций. Такие больные более склонны к развитию комор-бидных расстройств в виде формирования зависимости от психоактивных веществ. Инверсия аффекта с переходом в манию, гипоманию или смешанное состояние, а также изменение типа течения с формированием континуальной смены коротких по длительности биполярных фаз (течение по типу быстрый цикл) являются характерным исходом депрессивной фазы. Психофармакологические исследования убедительно показали, что реакция на антидепрессанты при депрессии такого рода и других вариантах депрессий значительно различается. Трудности дифференциальной диагностики при инверсии аффекта из депрессии в смешанное состояние, когда последнее ошибочно расценивают как ажи-тированную депрессию, часто приводят к ошибкам в терапевтическом выборе (G.Cassano и соавт, 1993). Все эти особенности предъявляют определенные требования к разработке тактики и стратегии терапии как клинически проявленной фазы, так и расстройств субклинического уровня и профилактики возникновения фаз в будущем. Как правило, монотерапия депрессий при биполярных расстройствах оказывается невозможной, что еще более осложняет подбор лекарственных средств из-за необходимости учитывать проблемы интеракции препаратов.
Нормотимики
Специфической группой препаратов для лечения биполярного расстройства являются нормотимики. Именно нор-мотимики применяют в качестве препаратов первого выбора для монотерапии как маниакальной, так и депрессивной фаз. Из этой группы наиболее широко используются соли лития. Его противоманиакальная эффективность хорошо обоснована, подтверждается многочисленными испытаниями и признается подавляющим большинством исследователей. Современные рекомендации по терапии биполярной депрессии называют литий как основной препарат, с которого следует начинать лечение биполярной фазы любой полярности (A.Frances и соавт., 1998), хотя в отношении его антидепрессивной активности данные несколько менее доказательны. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемо-го исследования обнаружено, что литий в условиях монотерапии оказывается эффективным у 79% биполярных и только у 36% монополярных пациентов (F.Goodwin и KJamison, 1990). Косвенным доказательством не только противомани-акальной, но и антидепрессивной эффективности лития является тот факт, что при внезапной отмене препарата у 50% ранее стабильных больных в течение ближайших 3-4 мес развивается фаза не только маниакальная, но и депрессивная (T.Suppes и соавт., 1991). Результаты другого сравнительного исследования лития с имипрамином показали, что литий менее эффективен, чем имипрамин, у биполярных больных (RFieve и соавт., 1968), в то время как при исследовании смешанной группы моно- и биполярных пациентов эффективность лития и имипрамина оказалась равной (Watanabe и соавт., 1975). Недостаточно эффективным литий оказался при лечении смешанных состояний и расстройств, протекающих по типу быстрого цикла (RPrien, 1988; W.Potter, 1998).
Активность лития прямо зависит от его концентрации в крови. На сегодняшний день оптимальной для получения антидепрессивного эффекта считается доза лития, достаточная для поддержания концентрации его в крови в предела 0,6-0,8 ммоль/л (HAkiskal, 1989; AGelenburg и соавт., 1989, W.Potter, 1998). Однако в повседневной клинической практике такие дозы не всегда достижимы из-за побочных эффектов и токсических реакций.
Ограниченность активности лития обратила интерес исследователей на другую группу нормотимических препаратов - антиконвульсантов. Так, одним из наиболее активных средств этой группы в отношении биполярной депрессии как в периоде терапии текущей фазы, так и в периоде поддерживающей терапии, считается карбамазепин (Костюкова, 1988). Особенно убедительно это свойство препарл г л было доказано при изучении терапевтического ответа больных, резис-тентных к терапии солями лития, с тяжелыми депрессивными расстройствами на момент начала терапии (RPost и соавт., 1983, 1986; 1998). Сходные данные были получены для другого антиконвульсанта - вальпроата натрия. Результаты единичных исследований этого средства при биполярной депрессии также показали, что препарат обладает как актуальной антидепрессивной активностью, так и профилактическим действием в отношении депрессивных фаз (E.McElroy и P.Keck, 1993; S.Montgomery, 1997). Однако сведения об активности вальпроата при биполярной депрессии все еще недостаточны для того, чтобы сформировать обоснованное суждение о его преимуществах перед другими антиконвульсан-тами при этих состояниях. В последние годы на передний план вышел еще один препарат группы антиконвульсантов -ламотритжин, первые результаты исследований которого говорят об интересных перспективах его применения при биполярных расстройствах. Ламотритжин показал значительную антидепрессивную активность при монотерапии биполярной депрессии (J.Calabrese и соавт., 1997; P.Calabrese и соавт., 1999). Авторы, изучающие эффективность антиконвульсантов при биполярных расстройствах, обращают внимания на то, что препараты, составляющие эту группу, имеют различные механизмы действия, вследствие чего неэффективность в отдельном случае одного антиконвульсанта не говорит о том, что вся группа препаратов здесь не эффективна (W.Potter, 1998; E.McElroy и соавт., 1993). Так, те больные, которые не отвечали на терапию карбамазепином, дали хороший терапевтический ответ на вальпроат натрия (RPost и соавт., 1996). Усиление эффекта можно получить при использовании комбинации антиконвульсантов и солей лития. При течении биполярного расстройства по типу быстрого цикла была показана существенно большая эффективность комбинации (в частности, лития с карбамазепином), чем каждого из препаратов в отдельности (KDenicoff и соавт., 1997).
Антидепрессанты
Как уже было сказано, литий и другие нормотимики являются препаратами первого выбора при лечении биполярной депрессии легкой и средней тяжести. Антидепрессанты добавляют к основной терапии в случае ее недостаточной эффективности или значительной тяжести депрессивного состояния, когда немедленное купирование суицидальных идей и тенденций становится жизненно важной задачей.
При выборе антидепрессантов для лечения депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства необходимо решить несколько ключевых вопросов:
- Естъ ли преимущества у препаратов с разными механизмами действия в отношении их способности провоцировать инверсию аффекта?
- Меняется ли эффективность антидепрессантов и вероятность развития инверсии аффекта при их комбинации с нормотимиками?
- Каков оптимальный режим дозирования?
- Какова оптимальная длительность поддерживающей терапии антидепрессантом после депрессивной фазы, если больной находится на терапии нормотимиком?
Инверсия аффекта - специфический побочный эффект антидепрессантов при лечении биполярной депрессии. Если при назначении антидепрессантов больным с монополярной депрессией это явление обнаруживается менее чем в 1% случаев, то при биполярном течении, по некоторым данным, достигает 79,5% (R.Botlender и соавт., 1998). F.Goodwin и KJamison (1990) в работе, обобщающей данные большого числа исследований по антидепрессивной терапии, отмечают, что показатели инверсии аффекта при отчетливом биполярном течении (биполярное расстройство I no DSM-IV), попадают в рамки 24-70%. При биполярном расстройстве с преобладанием депрессий (биполярное расстройство II по DSM-IV) частота инверсии аффекта на фоне терапии атиде-прессантами была незначительной и близкой к таковой у монополярных больных - не более 3%. Терапевтическая инверсия аффекта имеет некоторое прогностическое значение как ранний признак формирования течения по типу "быстрый цикл" (LAltshuler и соавт., 1995).
Существует широко распространенное мнение, что три-циклические антидепрессанты способны в большей степени вызывать инверсию аффекта и индуцировать "быстрый цикл", чем антидепрессанты других групп (T.Wehr и соавт., 1979; B.Lerer и соавт, 1988; M.Peet, 1994; RBottlender и соавт, 1998). Сравнительный анализ случаев инверсии аффекта у моно- и биполярных пациентов, получающих трицикличес-кие антидепрессанты, серотонинергические ингибиторы обратного захвата (флюоксетин, флювоксамин, сертралин, пароксетин) или плацебо, показал, что у монополярных больных терапевтически спровоцированный переход в манию или гипоманию на терапии трициклическими антидепрессантами происходит в 0,5% случаев, ингибиторами обратного захвата серотонина в 0,7%, плацебо в 0,2%, в то время как у больных с биполярным течением эти показатели составляли 11,2; 3,7 и 4,2% соответственно (M.Peet, 1994). Ряд исследователей (T.Wehr и F.Goodwin, 1979; B.Lerer, 1980; G.Oppenheim, 1982; A.Kukopoulos 1983, 1985) указывают на то, что у 10-20% больных биполярным расстройством при длительном применении высоких доз трициклических антидепрессантов происходит укорочение длительности депрессивной фазы и интервалов между фазами, утяжеляются последующие маниакальные фазы, повышается вероятность развития течения по типу быстрого цикла. Однако все же вопрос о способности трициклических антидепрессантов увеличивать вероятность инверсии аффекта остается до конца неясным. Существует ряд фактов, указывающих на то, что этот процесс не зависит от терапии, а отражает естественное развитие болезни. Так, JAngst (1985), проанализировав показатель инверсии аффекта у госпитализированных больных с 1920 по 1982 г., не обнаружил его роста после введения в широкую практику трициклических антидепрессантов (с середины 60-х годов). Сходные данные были получены J.Lewis и G.Winokur (1982). Тем не менее в настоящий момент подавляющее большинство психиатров считают, что трицикличес-кие антидепрессанты при биполярном аффективном расстройстве следует назначать только в случае значительной тяжести депрессивных расстройств коротким курсом и в комбинации с литием или другими нормотимиками. Предпочтение отдается антидепрессантам, относящимся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина, или бупропиону(Препарат в России не зарегистрирован.), новому антидепрессанту с неясным механизмом действия. Результаты двойного слепого сравнительного исследования флюоксетина и имипрамина показали, что флюоксетин оказался эффективным у 86% больных, в то время как имипра-мин - лишь у 57% (T.Cohn и соавт, 1989)- Многие исследователи указывают на ингибиторы МАО (с предпочтением обратимых избирательных ингибиторов МАО, таких как мокло-бемид) как на адекватный выбор при лечении биполярной депрессии (F.Quitkin и соавт, 1981; A.Stoll и соавт, 1994). Интересно отметить, что именно эта группа антидепрессантов признана наиболее эффективной также в отношении сходной по клиническим признакам атипичной депрессии. Высокую эффективность с низким показателем индукции инверсии аффекта показал бупропион (F.Goodwin и соавт, 1989; Ferris и соавт, 1993; A.Stoll и соавт, 1994). Этот препарат оказался эффективен не только в отношении депрессий у больных с биполярным расстройство первого типа, но и у больных с биполярным расстройство второго типа с течением по типу быстрого цикла (R.Haykal и соавт, 1990, G.Sachs и соавт, 1994). По данным сравнительных исследований, бупропион обладает наименьшей из всех существующих антидепрессантов способностью провоцировать инверсию аффекта, а в случае, если развитие маниакального состояния все же произошло, фаза протекает значительно легче и короче (A.Stoll и соавт, 1994). Накапливается все больше данных об особом месте в терапевтической схеме таких состояний препаратов, механизм действия которых включает в себя блокаду альфа-2-адренорецепторов (W.Potter и соавт, 1998). В связи с этим изучение новых антидепрессантов с норадренерги-ческой активностью, таких как миртазапин, может открыть новые возможности для лечения этой группы больных (G.Burrows и соавт, 1997).
Специальных исследований, посвященных режиму дозирования и длительности поддерживающей терапии, не проводилось, в связи с этим существующие рекомендации основываются на обобщении сведений из исследований отдельных препаратов и анализа повседневной практики. Предполагается, что назначение субтерапевтических доз антидепрессантов не приводит к уменьшению вероятности инверсии аффекта или развития быстрого цикла, а лишь снижает эффективность терапии, что в случае биполярных расстройств особенно опасно при большой суицидальной опасности этих состояний. Поэтому рекомендуется применять те же дозы, которые показаны для лечения монополярной депрессии. В отношении титрования доз (постепенного наращивания с целью усиления эффекта) также нет особенностей. Значительное отличие от подходов к терапии монополярной депрессии обнаруживается при анализе поддерживающей и профилактической терапии: антидепрессанты при лечении биполярной депрессии применяют только в период клинически выраженных депрессивных симптомов, для поддерживающей и профилактической курации используют только нормотимики (A.Frances и соавт, 1998).