Хотя враждебность пациента распространяется на все отношения, может также иметь место (5) особенно яростная враждебность против определенных лиц; часто она направляется на врача, который ожесточенно обвиняется в пренебрежительном отношении к своим обязанностям. (...) Такие пациенты, несмотря на то что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не предпринимают никаких действий против обвиняемых.
(6) Многие пациенты, сознавая, что развившееся у них после утраты близкого чувство враждебности совершенно бессмысленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства и скрывают его насколько возможно. У некоторых из них, сумевших скрыть враждебность, чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение - формальным, что напоминает картину шизофрении.
Приведем один из типичных самоотчетов: «... Я выполняю все мои социальные функции, но это похоже на игру: реально это меня не затрагивает. Я не способна испытать никакого теплого чувства. Если бы у меня и были какие-нибудь чувства, то это была бы злость на всех». Реакция этой пациентки на терапию характеризовалась возрастающей враждебностью по отношению к врачу. Ее лицо напоминало маску, она двигалась, как робот, без всякой эмоциональной выразительности.
(7) С этой картиной тесно связана дальнейшая утрата форм социальной активности. Пациент не может решиться на какую-нибудь деятельность, страстно стремясь к активности, он так и не начнет ничего делать, если кто-нибудь не подстегнет его.
Утрачена решительность и инициатива. Для пациента доступна только совместная деятельность, один он действовать не может. Ничто, как ему кажется, не сулит награды, делаются только обычные повседневные дела, причем шаблонно и буквально по шагам, каждый из которых требует от пациента больших усилий и лишен для него какого бы то ни было интереса.
(8) Встречается также картина, когда пациент активен, однако большинство его действий наносит ущерб его собственному экономическому и социальному положению. Такие пациенты с неуместной щедростью раздаривают свое имущество, легко пускаются в необдуманные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказываются в результате без семьи, друзей, социального статуса или денег. Это растянутое самонаказание не связано, кажется, с осознанием какого-либо особого чувства вины.
(9) Это в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, жесткими самообвинениями и явной потребностью в наказании. Такие пациенты могут совершать попытки самоубийства. Но даже если они не суицидоопасны, им может быть присуще сильное стремление к болезненным переживаниям, и поэтому они обычно предпочитают электрошоковую терапию другим видам лечения. (...)
У 28-летней женщины, чей 20-месячный сын случайно задохнулся, развилось состояние острой ажитированной депрессии с самообвинениями, неспособностью чему бы то ни было радоваться, с чувством безнадежности, сильной враждебностью против мужа и его родителей, а также против психиатра. Она настаивала на электрошоковом лечении и обратилась в итоге к другому врачу. Ей стало намного лучше после курса электрошоковой терапии, и она почувствовала ослабление своего чувства вины.
Наши наблюдения показывают, что в известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У пациентов, склонах к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего, разовьется ажитированная депрессия. Острой реакции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка. Большое значение для протекания реакции горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью. Причем такое общение не обязательно должно основываться на привязанности; смерть человека, который вызывал сильную враждебность, особенно враждебность, не находившую себе выхода вследствие его положения или требований лояльности, может вызывать острую реакцию горя, в которой враждебные импульсы наиболее заметны. Нередко, если умирает человек, игравший ключевую роль в некоторой социальной системе, его смерть ведет к дезинтеграции этой системы и к резким изменениям в жизни и социальном положении ее членов. В этих случаях приспособление представляет собой очень трудную задачу. Все эти факторы кажутся нам более важными, чем наличие у пациента склонности к невротическому реагированию. Так, наиболее явные формы болезненной идентификации были обнаружены у лиц, не склонных к невротическим реакциям.
Специальная психиатрическая помощь при остром горе может предотвратить как серьезные нарушения социального приспособления пациента, так и возможное заболевание. Сущность задачи психиатра состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу горя, а именно помочь ему избавиться от зависимости от умершего и найти новые модели вознаграждающего взаимодействия. Чрезвычайно важно замечать не только чрезмерные реакции человека на постигшее его несчастье, но и слабые реакции, чтобы предотвратить возможные отсроченные реакции, которые, будучи незаметными вначале, могут проявиться совершенно неожиданно и оказаться разрушительными.
Утратившему близкого оказывает поддержку церковь. (...) Хотя она и помогает несчетному числу скорбящих, сам по себе внутренний комфорт, достигаемый при этом, не содействует осуществлению пациентом работы горя. Человек должен принять боль утраты. Он должен пересмотреть свои взаимоотношения с умершим и признать изменения своих собственных эмоциональных реакций. Его страх сойти с ума, его страх перед неожиданными изменениями своих чувств, особенно резко возросшего чувства враждебности, - все это должно быть переработано. Он должен найти приемлемую форму своего дальнейшего отношения к умершему. Он должен выразить свое чувство вины и должен найти вокруг себя людей, с которых он мог бы брать пример в своем поведении. На достижение этих целей требуется 8-10 бесед.
Особые методы нужны в случаях, когда наиболее заметной чертой реакции горя является враждебность. Она может быть направлена против психиатра, и пациент, чувствуя вину за свою враждебность, будет избегать дальнейших бесед с психиатром. Тогда необходимо, чтобы какое-нибудь официальное лицо или священник, или, если их нет, член семьи убедил пациента продолжить встречи с психиатром. (...) Остро ажитированная депрессивная реакция может сделать тщетными всякие попытки психотерапевтического лечения и в то же время хорошо поддаться лечению электрошоком.
Мы исследовали в первую очередь реакции на смерть близкого. Однако реакции горя - это также один из видов реакций на разлуку. (...) Сначала мы были удивлены, обнаружив самые настоящие реакции горя у пациентов, перенесших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную, например, с призывом сына, брата или отца в армию. (...) Общая картина, возникающая при этом, до сих пор не рассматривалась как определенный синдром. Мы назвали его синдромом предвосхищающего горя. Одна пациентка была так сосредоточена на том, как она будет переживать смерть сына, если его убьют, что прошла через все стадии горя - депрессию, поглощенность образом сына, перебор всех форм смерти, которая могла постичь его, предвосхищение всех способов приспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранить человека от удара неожиданного известия о смерти, они могут стать помехой восстановлению отношений с вернувшимся человеком. Нам известно несколько случаев, когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что жены больше их не любят и требуют немедленного развода. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, очевидно, проделывается так эффективно, что женщина внутренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, чтобы, приняв профилактические меры, избежать многих семейных несчастий.
Статья Эриха Линдеманна