Основные положения настоящей работы состоят в следующем:
Мы наблюдали 101 пациента, среди которых были (1) невротики, утратившие родственника в период лечения, (2) родственники пациентов, умерших в клинике, (3) жертвы стихийного бедствия (лесного пожара), потерявшие близких, (4) родственники военнослужащих. .(...)
Картина острого горя очень схожа у разных людей. Общим для всех является следующий синдром: периодические приступы физического страдания, длящиеся от двадцати минут до одного часа, спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, постоянная потребность вздохнуть, чувство пустоты в животе, потеря мышечной силы и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль. Больные вскоре замечают, что очередной приступ наступает раньше обычного, если их кто-нибудь навещает, если им напоминают об умершем или выражают сочувствие. У них наблюдается стремление любой ценой избавиться от синдрома, поэтому они отказываются от контактов, которые могут ускорить очередной приступ, и стараются избежать любых напоминаний об умершем.
Наиболее выраженные черты:
Наблюдаются некоторые изменения сознания. Общим является легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей пациента от других людей (иногда они выглядят призрачно или кажутся маленькими), и сильная поглощенность образом умершего. Одному пациенту казалось, что он видит погибшую дочь, которая зовет его из телефонной будки. Он был так захвачен этой сценой, что перестал замечать окружающее, особенно же на него подействовала та ясность и отчетливость, с которой он услышал свое имя. (...) Некоторых пациентов очень тревожат подобные проявления их реакции горя: им кажется, что они начинают сходить с ума.
Многих пациентов охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательства того, что он не сделал для умершего того, что мог. Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает значение своих малейших оплошностей. (...)
Кроме того, у человека, потерявшего близкого, часто наблюдается утрата теплоты в отношениях с другими людьми, тенденция разговаривать с ними с раздражением и злостью, желание, чтобы его вообще не беспокоили, причем все это сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним дружеские отношения.
Эти чувства враждебности, удивительные и необъяснимые для самих пациентов, очень беспокоят их и принимаются за признаки наступающего сумасшествия. Пациенты пытаются сдержать свою враждебность, и в результате у них часто вырабатывается искусственная, натянутая манера общения.
Заметные изменения претерпевает также повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Эти изменения состоят не в задержке действий или речи, наоборот, в речи появляется торопливость, особенно когда разговор касается умершего. Пациент непоседливы, совершают бесцельные движения, постоянно ищут себе какое-нибудь занятие, и в то же время - болезненно неспособны начинать и поддерживать организованную деятельность. Все делается без интереса. Больной цепляется за круг повседневных дел, однако они выполняются им не автоматически, как обычно, а с усилием, как если бы каждая операция превращалась в особую задачу. Он поражается тому, насколько оказывается все эти самые обычные дела были связаны для него с умершим и потеряли теперь свой смысл. Особенно это касается навыков общения (прием друзей, умение поддержать беседу, участие в совместных предприятиях), утрата которых ведет к большой зависимости скорбящего от человека, который стимулирует его к активности. (...)
Эти пять признаков - (1) физическое страдание, (2) поглощенность образом умершего, (3) вина, (4) враждебные реакции и (5) утрата моделей поведения - представляются патогномическими для горя. Можно, впрочем, указать еще на шестую характеристику, проявляющуюся у пациентов, находящихся на границе патологического реагирования, которая не бросается в глаза, как предыдущие, но тем не менее достаточно выражена, чтобы окрасить всю картину в целом. Она состоит в появлении у пациентов черт умершего, особенно симптомов его последнего заболевания или манеры его поведения в момент трагедии. Сын обнаруживает, что походка у него стала, как у умершего отца. Он смотрит в зеркало, и ему кажется, что он выглядит точно так же, как умерший. Интересы больного могут сместиться в сторону последней деятельности умершего, и в результате он может посвятить себя делу, ничего общего не имеющему с его предшествующими занятиями. Например, вдова страхового агента после смерти мужа начала предлагать многим страховым компаниям свои услуги. Систематическое наблюдение за этими пациентами показывает, что описанная выше болезненная поглощенность образом умершего трансформируется у них в захваченность симптомами и личностными чертами утраченного человека, теперь локализованными в результате идентификации в их собственных телах и делах.
Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения. Одно из самых больших препятствий в этой работе состоит в том, что многие пациенты пытаются избежать сильного страдания, связанного с переживанием горя, и уклониться от выражения эмоций, необходимого для этого переживания. Жертвы лесного пожара во время первых бесед с психиатром были очень напряжены, они не могли расслабить закрепощенные мышцы лица, боясь, что иначе они «просто не выдержат». Пациенты должны принять необходимость переживания горя, и только тогда они будут способны смириться с болью тяжелой утраты. Иногда они проявляют враждебное отношение к психиатру, не желая ничего слышать об умершем и довольно грубо обрывая вопросы. (...) Но в конечном итоге они решаются принять процесс горя и отдаются воспоминаниям об умершем. После этого наблюдается быстрый спад напряжения, встречи с психиатром превращаются в довольно оживленные беседы, в которых образ умершего идеализируется и происходит переоценка опасений относительно будущего приспособления.
Болезненные реакции горя являются искажениями нормального горя. Трансформируясь в нормальные реакции, они находят свое разрешение.
а) Отсрочка реакции. (...) Если тяжелая утрата застает человека во время решения каких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в течение недели и даже значительно дольше.
Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяжелую утрату, охватывает горе о людях, умерших много лет назад. 38-летняя женщина, у которой только что умерла мать и которая очень болезненно отреагировала на эту утрату, как оказалось, лишь в небольшой степени была сосредоточена на смерти матери, она была поглощена мучительными фантазиями, связанными со смертью ее брата, трагически погибшего двадцать лет назад. (...)
б) Искаженные реакции. Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определенные изменения поведения пациента, обычно не столь серьезные, чтобы служить поводом для обращения к психиатру. Эти изменения могут рассматриваться как поверхностные проявления неразрешившейся реакции горя. Можно выделить следующие виды таких изменений: (1)повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни; предпринимаемая пациентом деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду к занятиям, которым в свое время посвящал себя умерший; (2)появление у пациента симптомов последнего заболевания умершего. Я обязан д-ру Ч.Джойсу, сообщившему мне о пациенте, у которого через две неделя после смерти отца, последовавшей от болезни сердца, были обнаружены изменения кардиограммы, наблюдавшиеся в течение трех недель.
От такого рода формирования симптомов «посредством идентификации», которые могут рассматриваться как результат истерической конверсии, необходимо отличать другой тип расстройств, несомненно представляющих (3) вполне определенное заболевание, а именно ряд психосоматических состояний, к которым относятся в первую очередь язвенные колиты, ревматические артриты и астма. (...) Лечение колитов, например, заметно улучшалось после того, как реакция горя получила свое разрешение в ходе психиатрического воздействия. (4)Изменения в отношениях к друзьям и родственникам; пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает прежнего общения, опасается, что может вызвать враждебность своих друзей своим критическим отношением и утратой интереса к ним, развивается социальная изоляция, и пациенту, чтобы восстановить свои социальные отношения, нужна серьезная поддержка.