Таким практическим следствием стала разработка с помощью экспертной системы решающего правила, которое на основании небольшого количества показателей позволяет предсказать результат плацебо-лечения. Выбор показателей определялся максимальной простотой психологического обследования, делающего его доступным для любого пользователя. В результате минимизации измерений было построено решающее правило с порогом, равным нулю.
В это правило, прогнозирующее отрицательный результат с вероятностью 90.5%, а положительный с вероятностью 80.4%, вошло 5 показателей: атрибуция обращения, степень уверенности в эффекте, уровень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измерения разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 4). Определив, в какие градации попадают измерения, необходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.обходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.
Таблица 4. Решающее правило прогнозирования эффективности плацебо-лечения
| Измерение | Градации | Коэффициент |
| Атрибуция обращения | 1 — обратился самостоятельно 2 — направлен на лечение | —74 185 |
| Ранг уверенности в успехе лечения | 1 —не уверен 2 — сомневается 3 — полностью уверен | 133 —8 —118 |
| Общее количество ощущений (ШВП) | 1—<9 2 — 9—26 3—>26 | 81 —191 107 |
| Количество часто встречающихся ощущений (ШВП) | 1—<2 2 — 2 3—3—15 4—>15 | 43 19 —158 42 |
| Количество интенсивных ощущений | 1—<4 2—4—18 3—>18 | 28 —202 107 |
С некоторыми потерями в точности решающее правило можно еще упростить, оставив лишь один признак — атрибуцию обращения. Для больного, обратившегося самостоятельно, любое лечение с вероятностью 85.3% будет эффективным, тогда как для того, кому оно назначено, эффективность составляет лишь 28.6% (вспомним 30% эффективности плацебо и любого психотерапевтического метода, составляющих, видимо, минимальную величину, определяемую нормальным распределением других факторов субъективной эффективности).
Обсуждение. Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени определяется такими индивидуально-психологическими характеристиками, как поленезависимость/полезависимость, уровень вегетативной (или более точно, телесной) перцепции и степень доверия к мифологическому концепту. Величина плацебо-эффекта не является неким стабильным параметром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.
Этот тезис имеет вполне конкретные практические следствия, так как существует очевидная возможность улучшить показатели любой терапевтической процедуры, повысив ее эффективность за счет семиотических компонентов.
Как мы убедились в исследовании, наиболее важна степень доверия клиента к предлагаемому концепту-мифу. Это открывает достаточно широкие возможности для манипулирования доверчивыми клиентами и создания убедительного имиджа квалифицированного врачевателя. В предыдущей части работы мы уже останавливались на приемах включения в сакральный или эзотерический контекст, использования мифа «науки», различных способах доказательства своего права врачевания. Очень эффективны различные декорации и постановочные эффекты, семиологизирующие саму обстановку лечебного процесса: развешанные на стенах крупноформатные золотообрезные дипломы обилие никелированных непонятных инструментов (выполняющих роль хрустальной сферы прорицателя), мигающие и гудящие приборы с иностранными надписями, долго ожидаемые и волнующие «профессорские» обходы в сопровождении все записывающих учеников и пр. (По свидетельствам очевидцев, хорошо отрежиссированные профессорские обходы В. М. Бехтерева создавали такое высокое напряжение ожидания, что с больными происходили чуть ли не обмороки.)
Очень эффективно подробное инструктирование больного, дающее ему язык, необходимый для фиксации и осознания возможного эффекта, введение системы опосредования его телесных функций. Так, задание ложной биологической обратной связи повышает число плацебо-феноменов в 2—3 раза (Тхостов, 1991).
Истинные качества продаваемого продукта или конкретные умения данного продавца, как правило, куда менее весомы, чем его способности внушить доверие предполагаемому клиенту. Эта сфера работы практикующего психолога мало отличается от продажи мифов в любой другой человеческой деятельности, связанной с отношениями продавец — покупатель. Есть нечто поразительно схожее в методах аукционной продажи произведений искусства и терапевтической практики.
В. Тетерятников (1991) замечает, что наибольшего успеха добиваются дилеры искусства, офисы которых располагаются в наиболее шикарных районах и чьи секретарши наиболее красивы. Хотя мы понимаем, что качество покупаемой картины менее всего связано с красотой секретарши, но попадаем в ловушку именно потому, что покупаем (как и обращаясь к «преуспевающему» терапевту) не «вещь», а «слово», «знак». Этой нехитрой уловкой всегда пользовались все продавцы мифов: от адвокатов до гадалок. «Сегодняшний герой — тот, кто и не думает интересоваться вкусом потребителя, а насилует обывателя, вручая ему неведомый спрос на совершенно нетребуемое и ненужное, если не вредное. Даже в медицине коммерческий успех обеспечивается не мастерством врачевания от существующих недугов, а мастерством внушения несуществующих недугов в психику совершенно здорового человека, случайно забредшего к доктору» (там же, с. 46).
Особый способ, обеспечивающий доверие клиента, — введение платы за лечение. Этим одновременно достигается решение двух задач: повышение престижности лечения (высокая цена как бы гарантирует качество услуг) и, что еще более важно мгновенное отсеивание немотивированных и недостаточно доверяющих клиентов. Оплаченное лечение — скрытая и очень точная реализация атрибуции обращения. Величину платы, которую готов внести клиент, можно рассматривать как меру его мотивированности. С известными оговорками это очень похоже на практиковавшийся в экспериментальной психологии способ измерения выраженности потребностей крысы величиной силы электрического тока, которую она была способна претерпеть для достижения стимула. С семиотической точки зрения платное лечение всегда обладает преимуществами по сравнению с бесплатным и, на мой взгляд, это одна из причин того, что психоаналитики, особенно лакановского направления, настаивают на обязательной оплате психоаналитических сеансов[12].
Столь же очевидна роль отбора мотивированных и доверяющих пациентов необходимостью длительного ожидания, предварительной записью. Очередь проясняет атрибуцию обращения и так же, как высокая плата, повышает авторитет врача. В апокрифических рассказах о работе В. М. Бехтерева есть очень интересное описание того, что он брал на лечение от алкоголизма только тех, кто умолял его об этом на коленях. Даже если это и неправда, сам по себе принцип такого отбора наверняка был бы более чем эффективен.
Ориентация на мотивированных и доверяющих пациентов может объяснить также сектантский оттенок деятельности каждого популярного психотерапевта: требование полного подчинения, позиция гуру-учителя, владеющего самым сокровенным знанием, жесткий отсев сомневающихся и диссидентов. Если, например, обратиться к истории психоанализа, не говоря уже о менее рефлексивных психотерапевтических техниках, то нельзя не заметить, что его развитие, как правило, сопровождалось постоянными расколами и скандалами: судебный процесс между 3. Фрейдом и К. Юнгом, изгнание Ж. Лакана из Международной психоаналитической ассоциации и пр.
Семиотическую эффективность лечебного процесса можно также значительно повысить, если отбирать для лечения лиц с высокой степенью полезависимости и хорошо развитой способностью выделять и рефлексировать субъективные сенсации (либо тем или иным способом создавать условия их порождения). Степень полезависимости увеличивается при приеме наркотиков, алкоголя, психотропных препаратов, длительной гипервентиляции, что достаточно широко использовалось в шаманской практике и традиционной медицине.
Весьма интересны йоговские техники, связанные с фиксацией внимания на своем теле, оригинальными методами его объективации, управляемым дыханием, освоением языка тела. Достаточно близко к ним стоят современные методы телесно ориентированной психотерапии, использующие сходные механизмы. Особенно демонстративна, на мой взгляд, популярная методика голотропного дыхания по Станиславу Грофу. Лежащая в его основе старая техника гипервентиляции, порождающая, с одной стороны, гипокапнические явления и дисфункцию вегетативной регуляции, сопрождающиеся обильными телесными сенсациями и изменениями состояния сознания (Молдовану, 1991), приводит, с другой стороны, к резкому повышению полезависимости. Методы такого рода одновременно сами создают и феномены, подкрепляющие надстраиваемые над ними мифологические конструкции, и условия, усложняющие возможности их проверки. Эффективность техник подобного рода достаточно сложно подвергать сомнению, так как они основаны на замкнутых структурах, мифологическая природа которых незаметно, но очень прочно укоренена в феноменологически очевидной реальности.