С семиологической точки зрения любая болезнь есть не только натуральное страдание, но и семиотическая система, а любое лечение — не только объективный, но и (а иногда только) знаковый процесс. При этом я совершенно не хотел бы утверждать, что даже самые экзотические методы лечения или медицинские системы полностью исчерпываются той мифологической формой, в которую они отливаются, становясь феноменами субъективного сознания. Несомненно, что каждая из них может содержать рациональное зерно, оценивать которое должны специалисты. Речь идет о том, что существует принципиальная возможность замещения или имитации содержания лечения его полой мифологической оболочкой, достаточной для порождения семиотических феноменов, которые легко принять за объективное подтверждение терапевтической эффективности. Так, чисто семиотическое лечение — плацебо-эффект, по данным различных фармацевтических фирм, позволяет приблизительно в 30% случаев получить улучшение состояния больных. Небезынтересно отметить, что именно такова эффективность большинства психотерапевтических методов.
Любая медицинская система, любой конкретный терапевтический прием реализуют не только заложенную в них конкретную лечебную идею, но и не предполагающееся семиотическое отношение. При этом последнее обладает тенденцией постепенного вытеснения объективного содержания лечебного процесса, подталкивая его к превращению в полую мифологическую форму[9]. При реализации абстрактной терапевтической установки, носившей первичный семиотический характер, могут разрабатываться конкретные технические приемы, обладающие собственным ресурсом эффективности, начинающей работать на укрепление мифа.
Медицинская практика и мифология болезни блестяще подкрепляют выдвинутое Р. Бартом положение о стремлении всякого общества (и в особенности сферы массовой культуры) к построению семиотических систем, замещая «вещи» «словами» и «знаками», но, по мере конструирования этих систем, оно столь же последовательно маскирует их семиотическую природу, превращая в «естественное», «рациональное». Этот семиотический парадокс взаимных «заслоений» натурального и знакового существенным образом запутывает ситуацию и служит источником огромного количества недоразумений ( Barthes, 1970).
Однако теоретическое обоснование выдвинутого тезиса не избавляет нас от необходимости отвечать на вопросы о том, каковы же психологические факторы, обеспечивающие эффективность семиотического лечения, каков психологический механизм этого эффекта, что определяет успех или неуспех конкретного метода в конкретном случае.
Проблема. Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Более интересным было бы исследование, включенное в реальный лечебный процесс. Такая возможность представилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР по оценке противоопухолевой активности препарата «катрекс». Ситуация сложилась следующим образом.
В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически активных веществ А. Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Тбилиси для получения чудодейственного препарата, и Минздравом СССР в нескольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя эти испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретенного препарата, это не убедило ни самого автора, ни его сторонников. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффективность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.
Все в этой ситуации полностью соответствовало критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окруженный недоброжелательностью коллег; происхождение самого препарата, изготавливаемого из «природного сырья» — печени акулы-катрана (в многочисленных публикациях и телепередачах подчеркивалось, что акулы — единственный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований; в духе мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, будучи извлеченной, способна лечить от рака и человека).
В эмоционально заряженной атмосфере вокруг онкологии мифы подобного рода рождаются с поразительной регулярностью: за последние годы можно назвать «вакцину Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым еще недавно онкологические больные ездили в Таллинн. Но на этот раз события приобрели ни с чем не сравнимый размах: десятки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «катрекс», днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при свете костров, его выдавали ожидающим; хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовались непосредственно перёд введением согревать дыханием — лечение превращалось в сакральное действо.
Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем, существовала возможность наблюдать за динамикой и объективно оценивать терапевтический эффект. Спор о противоопухолевой эффективности выходил за рамки собственно психологической проблемы, но модель испытания позволяла оценить психологические факторы, определяющие субъективную эффективность процесса лечения «катрексом».
Гипотеза: субъективный эффект лечения «катрексом» определяется исключительно индивидуально-психологическими факторами (особенностями когнитивного стиля, разработанностью субъективной интрацептивной семантики, языка тела) и степенью усвоенности мифа, лежащего в основе этого лечения.
Характеристика больных. Было обследовано в динамике 94 больных злокачественными новообразованиями, у 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить динамику в течение более 2 недель. В табл. 1 и 2 представлено распределение больных по локализации опухолевого процесса и демографическим показателям.
Таблица 1. Распределение больных по локализации злокачественного новообразования
| Рак | ||||||||
| молочной железы | желудка | легкого | яичника | почки | Меланома | Лимфо-саркома | Всего | |
| Абс. | 25 | 19 | 17 | 15 | 3 | 11 | 4 | 94 |
| % | 27 | 20 | 18 | 16 | 3 | 12 | 4 | 100 |
Таблица 2. Распределение больных по демографическим показателям
| Пол | Возраст (лет) | Образование | ||||||||
| М | Ж | >30 | 30—40 | 40-50 | <50 | высшее | среднее | начальное | Всего | |
| Абс. | 38 | 56 | 7 | 22 | 38 | 27 | 32 | 41 | 21 | 94 |
| % | 40 | 60 | 7 | 24 | 40 | 29 | 34 | 44 | 22 | 100 |
Методы исследования. А. Самым важным моментом исследования была оценка субъективной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение самого больного, уточнявшееся в процессе беседы по следующим позициям: в чем именно проявился эффект проводимого лечения, как изменилось самочувствие, жалобы, объективные проявления заболевания, каковы ожидания от проводимого лечения. В результате все больные были разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого лечения (те, которые на протяжении не менее 2 недель уверенно отмечали положительный эффект лечения и могли сформулировать, в чем именно он заключается) и без него (лица либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо оценивающие их как кратковременные и нестабильные).
Б. При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень их уверенности в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.
III— пациенты, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо осведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обратившиеся с требованием включения их в группу добровольцев для клинических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к тем, кто высказывал сомнение в его эффективности.
II — пациенты, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о препарате — отрывочны; главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем они сами.
I — пациенты, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено лечащими врачами либо они попадали в группу, случайно узнав о проводимых испытаниях.
При планировании, эксперимента мы постарались по возможности максимально расширить набор исследуемых параметров и методов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI, шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов методом «распознавание образов» оценивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения[10]. Высокоинформативными оказались лишь два метода: