Воздействие на познавательные и психомоторные функции
В исследовании, выполненном двойным слепым, перекрестным методом, сравнивали воздействие циталопрама, амитриптилина и плацебо на психомоторные функции 36 здоровых испытуемых [47]. На основании результатов батареи электроэнцефалографических, психологических, субъективных и клинических тестов исследователи пришли к заключению, что циталопрам практически не оказывает воздействия на познавательные и психомоторные функции, его седативные свойства минимальны, а основные побочные эффекты – тошнота, утрата аппетита и бессонница. Напротив, амитриптилин влиял на психомоторные функции значительно сильнее.
Представленные данные подтверждаются результатами недавнего исследования, проведенного рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым, перекрестным методом. В этой работе сравнивали воздействие циталопрама и трициклического антидепрессанта дотиепина на познавательные и психомоторные функции 14 здоровых добровольцев [48]. Испытуемых оценивали с помощью батареи психометрических тестов перед и после назначения циталопрама (10, 20 или 40 мг 1 раз ежедневно), дотиепина (ежедневно однократно 75 мг) и плацебо. Циталопрам улучшал познавательные функции (что документировалось повышением критического порога теста "мерцания-слияния"), не влиял на психомоторные функции и не оказывал седативного эффекта. Напротив, дотиепин в значительной мере ухудшал результаты большинства психометрических тестов, включая критический порог теста "мерцания-слияния".
Nyth и соавт. [36] в своем исследовании циталопрама у пожилых пациентов с депрессией обнаружили, что антидепрессант действительно улучшает различные аспекты познавательных функций в подгруппе больных деменцией.
Безопасность при лечении депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией
Наличие депрессий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) влечет за собой дополнительный риск прогрессирования заболевания и смертности. Вплоть до настоящего времени врачи часто не назначают антидепрессантов из-за опасений, связанных с возможной кардиотоксичностью препаратов [39, 49]. Хотя СИОЗС могут ассоциироваться с аритмиями сердца, распространенность неблагоприятных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы очень небольшая – менее чем в 0,0003% случаев [35].
Ортостатическая гипотензия – один из наиболее значимых побочных эффектов ТЦА. В одном из исследований сравнивали способность циталопрама и кломипрамина вызывать это явление. На фоне приема кломипрамина (n=17) наблюдали значимое снижение систолического артериального давления (АД), которое оставалось стабильным при приеме циталопрама (n=15) [50]. Автор пришел к заключению, что циталопрам может быть полезен при лечении депрессий у пожилых пациентов, особенно страдающих ИБС.
Эксперты изучили более чем 6500 записей электрокардиограмм (ЭКГ) 1700 пациентов, хранящихся в базе данных [20]. Возраст одной трети этих больных превышал 60 лет, у 277 отмечена предшествующая кардиальная патология, 97 получали на момент обследования или незадолго до этого сопутствующее лечение, включавшее медикаментозные средства, которые сами по себе могли вызывать нарушения ритма сердца. Изучение ЭКГ показало, что циталопрам не приводит к каким-либо значимым изменениям ЭКГ, включая интервал Q–T. Единственное исключение – небольшое и клинически незначимое уменьшение числа сердечных сокращений (на 5–9 ударов в минуту) в начале терапии у небольшого числа больных [20]. Многолетний опыт применения циталопрама подтверждает данные ранних исследований об отсутствии у антидепрессанта кардиотоксичности [33].
Безопасность при лечении депрессий у пациентов с нарушениями функции печени
Циталопрам не приводит к возникновению патологии печени. В первоначальных клинических исследованиях сообщалось лишь о преходящих и единичных изменениях в лабораторных показателях, а постмаркетинговые наблюдения не обнаружили у рассматриваемого антидепрессанта какой-либо гепатотоксичности [33]. Тем не менее, поскольку циталопрам частично метаболизируется в печени, рекомендуется уменьшить дозу препарата у больных с нарушенными функциями печени.
Безопасность при передозировке
Самоубийства наблюдаются среди лиц пожилого возраста чаще, чем в любой другой возрастной группе. Причем самая высокая частота суицидов отмечается среди мужчин 85 лет и старше. Доля таких лиц среди всех, покончивших жизнь самоубийством, составляет 23% [14, 19]. Согласно Yesavage [51], проблема настолько серьезна, что можно даже говорить об эпидемии. Поскольку у пациентов с депрессией риск самоубийства значительно повышен, низкая токсичность при передозировке может оказаться важным свойством любого антидепрессанта, особенно того, который назначают пожилым больным. Циталопрам продемонстрировал низкую токсичность в эксперименте на животных, и это свойство подтверждается благоприятным исходом тех случаев, когда несколько пациентов передозировали рассматриваемый антидепрессант. В одном сообщении указывалось, что больной принял 2000 мг циталопрама (доза, в 100 раз превышающая обычную суточную), после чего развилась кома. В дальнейшем, однако, состояние обошлось без каких-либо серьезных последствий. Здесь следует отметить, что разрыв между терапевтической и токсической дозой ТЦА, напротив, очень невелик [33].
Взаимодействие с другими медикаментозными средствами
Лекарственное взаимодействие – важное свойство антидепрессантов, которое необходимо принимать во внимание при их назначении пожилым больным, так как они зачастую принимают большое число медикаментозных средств одновременно, могут иметь сниженный уровень лекарственного метаболизма в печени и повышенную (в сравнении с молодыми пациентами) чувствительность к психотропным препаратам [53]. В общем циталопрам и сертралин, по всей видимости, являются теми СИОЗС, которые в сравнении с другими антидепрессантами из этой группы менее всего склонны вступать в лекарственные взаимодействия [54]. Хотя список медикаментозных средств, метаболизм которых зависит от ЦТХ 2D6, достаточно велик (включает новые антиаритмики; бета-блокаторы; различные антипсихотики, например галоперидол и тиоридазин; современный антидепрессант венлафаксин; ТЦА – амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин и нортриптилин; СИОЗС – флуоксетин и пароксетин), циталопрам лишь в слабой степени ингибирует указанный фермент [32, 33, 54, 58]. По этой причине, концентрация перечисленных медикаментозных средств в плазме крови лишь незначительно возрастает при их совместном назначении с циталопрамом [33, 59–64].
В других исследованиях показано, что циталопрам незначительно или вообще не взаимодействует с алкоголем [47]. Циталопрам не следует назначать вместе с любым ОИМАО. Исход умеренной передозировки моклобемида в сочетании с циталопрамом таков, что он убедительно демонстрирует всю возможную фатальность комбинированной терапии ОИМАО с любым серотонинергическим препаратом [52].
Режим дозирования
Рекомендуемая начальная доза циталопрама – 20 мг ежедневно однократно, независимо от возраста пациента. Учитывая клинический результат лечения и тяжесть депрессии, дозировку у пожилых можно повышать, достигая максимума – 40 мг 1 раз в день [45, 66]. Хотя пожилые больные обычно более чувствительны к психотропным препаратам, в сравнении с молодыми пациентами, высокие дозы антидепрессантов, включая циталопрам, назначаемые на достаточно длительный период времени, необходимы для того, чтобы извлечь максимальную пользу из психофармакотерапии и добиться более высоких шансов на выздоровление [1, 17, 67]. Nyth и соавт. [36], исходя из результатов собственного изучения, пришли к заключению, что эффективная доза циталопрама для лечения депрессий, манифестирующих у пожилых, колеблется в пределах от 20 до 30 мг и в некоторых случаях необходимо назначать 40 мг.
Ту же самую дозировку циталопрама, которую используют для лечения депрессии в острой фазе, следует назначать и в качестве поддерживающей терапии [17, 68]. Существуют свидетельства того, что поддерживающая терапия в течение 6 мес после разрешения первого эпизода большой депрессии и в течение 12 мес после второго или третьего предотвращает возобновление аффективных расстройств [17].
Обсуждение
Для лиц пожилого возраста идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и алкоголем и приниматься 1 раз в день. Кроме того, желательно, чтобы у этого препарата не было активных метаболитов [51]. Циталопрам удовлетворяет всем указанным критериям. Сильный ингибитор обратного захвата серотонина и наиболее селективный из всех СИОЗС, этот антидепрессант обладает эффективностью, равной ТЦА и другим СИОЗС. Циталопрам также оказывает благоприятное влияние на поведенческие расстройства у пожилых больных, включая ажитацию. Его период полувыведения 33 ч (несколько выше у пожилых), что позволяет назначать антидепрессант 1 раз в день. Метаболиты циталопрама не оказывают влияние на действие самого препарата.
Побочные эффекты циталопрама обычно легкие и уменьшаются по степени выраженности в течение нескольких недель лечения. Наиболее распространенные побочные эффекты антидепрессанта – тошнота, головная боль, тремор, сухость во рту и нарушения эякуляции. Циталопрам имеет низкий потенциал для взаимодействия с алкоголем, а также с большинством медикаментозных средств, включая бета-блокаторы, нейролептики, литий, ТЦА. В отличие от ТЦА циталопрам не вызывает антихолинергических побочных эффектов, ортостатической гипотензии, сонливости в течение дня, не ассоциируется с кардиотоксичностью, неблагоприятными воздействиями на познавательные и психомоторные функции [37]. При передозировке циталопрам безопасен в широких пределах, но, как и другие СИОЗС, его не следует назначать параллельно с ОИМАО. Конечно, необходимы дополнительные исследования, но все же циталопрам представляется рациональным выбором у пожилых пациентов с депрессией, независимо от того, страдают ли они еще и деменцией.
Перевод М.Ю.Дробижева