В качестве критериев оценки исследований психотерапевтических методов использовались следующие параметры: 1) глобальная оценка успеха; 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика; 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп; 4) остальные параметры самочувствия; 5) изменения в личности и способностях; 6) изменения в межличностных отношениях; 7) изменения в использовании свободного времени; 8) изменения в работе или профессии; 9) изменения в сексуальной области; 10) изменения по психофизиологическим параметрам.
С помощью почти 1000 признаков оценивалось научное качество всех исследований по следующим критериям.
1. Клиническая значимость. Положительными считались следующие признаки: тяжелые расстройства; пациенты сами обращались за помощью; опытные психотерапевты, идентифицирующиеся с методом лечения; разнообразие измеряемых параметров, включая индивидуально-дифференцированную симптоматику. Отрицательными считались: пациентов приглашали на лечение; ограниченное расстройство; группа меньше 10 человек; проводилось меньше 7 сессий; результаты оценивались только психотерапевтом или автором исследования; отсутствие информации о пациентах, прерывающих психотерапию, и катамнеза.
2. Валидность исследования. Отрицательными признаками считались: при сравнении методов условия плана исследования (измеряемые параметры, длительность сессий) были более соразмерными по отношению к тому методу, который потом оказывался более эффективным; сравниваемые группы отличались мотивацией, ожиданием успеха; психотерапевты отличались квалификацией, опытом работы или идентификацией с проводимой терапией; методы, которые сопоставлялись, проводились с разной интенсивностью или одновременно смешивались с другими видами печения; лечение медикаментами не контролировалось; эффекты сопоставляемых методов оценивались по разным параметрам.
3. Качество информации. Отрицательным считалось: недостаточное количество информации о пациентах, психотерапевтах, методах лечения, плане и проведении исследования (перечисленные признаки).
4. Осторожность интерпретации. Отрицательными признаками считались: ошибки в плане или обработке данных; сопоставление методов проводилось тем же психотерапевтом; низкая валидность исследования. Неточная интерпретация результатов, когда при сравнении методов менее эффективная психотерапия проводилась в более благоприятных для нее исследовательских условиях.
5. Разнообразие измеряемых параметров, т.е. число параметров, источников; число измерений во время печения; измерение не только эффектов, но и процесса печения.
6. Качество и разнообразие статистической обработки. Положительными признаками считались: разнообразие статистических результатов; зависимости между параметрами эффектов; зависимости между параметрами эффектов и другими признаками пациентов, психотерапевтов и видов терапии. Исследование зависимостей между эффектами психотерапии и процедурными особенностями – процессами терапии.
7. Богатство результатов. Положительным считалось: большое число значимых результатов - значимые корреляции между процессами сопоставляемых методов и их эффектами; изменение средних величин параметров и динамика их отклонений (указание на возможности ухудшений в состоянии отдельных пациентов); информация об оптимальном действии разных методов на разные расстройства.
8. Значимость для показаний. Отрицательными признаками считались: недостаточная информация о пациентах, методах исследования и др. Положительные признаки: экспериментальные изменения, касающиеся сопоставляемых методов; соотносятся не только изменения параметров, но и их отклонения; информация об оптимальном действии разных методов на разные расстройства у разных пациентов.
Как уже указывалось, эффективность психотерапевтических методов основывалась на изучении упомянутых 897 исследований и самых значимых (но не всех опубликованных) исследований психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в мета-анализ. Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых исследовалась, независимо от результатов, тогда иные методы нужно назвать не научно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролингвистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие экзотические методы. Близкие к этим методам, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адлеру и трансактный анализ.
Не очень убедительны и исследования эффективности терапии искусством, танцевальной или музыкальной терапии. (Однако, в настоящее время музыкальной терапией интересуются серьезные исследователи, которые начинают ее изучать). Все три вида психотерапии не рекомендуется применять как самостоятельные, но они используются в сочетании с основной психотерапией. В таком же состоянии находятся и прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога; эти методы исследовались, но чаще применяются они также в сочетании с ведущей психотерапией. Гештальттерапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.
Неудовлетворительную эффективность обычной (т.е. не долговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сот или больше сессий (3-5 раз в неделю) и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности я позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано - самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследовался долговременный психоанализ в клинике К. Menninger 3.
По мнению К. Grawe и сотр., это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии среди других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях. В 50-к гг. в этой клинике отобрали - не случайно, но по диагнозу и необходимости лечения - 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имени очень хороший интеллект (средний IQ-124), относились к высокому социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца печения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.
В долговременной группе 15 пациентов регулярно лечились в течение 6 лет (1017 сессий); 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, то есть спустя 25 лет песне начала терапии; 4 пациента прекратили лечение песне 16 месяцев и 316 сессий, 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе поддерживающей психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более-4-х лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 4 пациента прекратили свою терапию после 2-х лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны направлять пациентов с более выраженной симптоматикой в группу поддерживающей психотерапии и что в ходе раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в поддерживающей вместо раскрывающей. Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскрывающей долговременной психотерапии были намного ниже, чем были предсказаны исследователями. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более умеренными - их и достигли. Результаты даны в таблице.
Таблица
Результаты катамнеза раскрывающего психоанализа и поддерживающей психотерапии 43 пациентов в клинике К. Menninger 3
| Результат | Раскрывающий психоанализ | Поддерживающая психотерапия | ||
| Число пациентов | % | Число пациентов | % | |
| Значительное улучшение | 8 | 36 | 9 | 45 |
| Умеренное улучшение | 5 | 23 | 3 | 15 |
| Сомнительное улучшение | 3 | 14 | 3 | 15 |
| Отсутствие улучшения | 6 | 27 | 5 | 25 |
| Всего: | 22 | 100 | 20 | 100 |
Исследование в клинике К. Menninger показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40% пациентов совсем не наступило улучшения в течение нескольких лет; лучше было бы констатировать неуспех в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26%, см. табл.) не просто были неуспешными - 6 из них умерли; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у 3-х пациентов возник психоз, что связало, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных 2-х пациентов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то, что во время последнего катамнеза в 80-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (т.е. до 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у 2-к из них уже отмечено хорошее продвижение и у 2-к - тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет. (Пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).
К. Grawe и сотр. резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные - есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.