В. Лаутербах
Представим следующую ситуацию: в большой стране есть намерение властей создать новую систему организации психотерапии во всех тех областях здравоохранения, где психотерапия и психологическая помощь необходимы. Возникает ряд вопросов: 1) какие проблемы разрешает психологическая работа, и кто это определяет? 2) какими психологическими методиками решаются эти проблемы, какими теоретическими основами и методами должны владеть психотерапевты, и кто это определяет?
На первый вопрос психотерапевты и клинические психологи отвечают так: психологическая помощь нужна не только пациентам с депрессиями, со страхом и другими формами бывшей категории "невроза" (Ни в DSM-IV, ни в ICD-10 понятие "невроз" не является самостоятельной категорией) но и пациентам с психосоматическими и соматоформными расстройствами (ипохондрии, психогенные боли, конверсионная реакция), а также нарушениями личности (т.е. межчеловеческих взаимоотношений). В психологической помощи нуждаются и другие пациенты с психическими заболеваниями, например с шизофренией, умственно отсталые дети и т.п., так что задачи психологической помощи очень широки, и их число растет, потому что в психологии постоянно создаются новые методы для решения возникающих задач. Для того, чтобы ответить на второй вопрос, какими психологическими методиками решаются эти проблемы, нужно определить понятие "результативная психотерапия". Когда мы ставим этот вопрос психотерапевтам и клиническим психологам, возникает проблема: диапазон психологических методик очень широк: разговорная психотерапия, большое число поведенческих методик, психодрама, много разных школ психоанализа и др.
Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке - они дополняли бы друг друга - но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак - парадоксальная ситуация, уникальная для системы здравоохранения: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование, которое может включать и свою собственную психотерапию; он верит в свою психотерапию, идентифицируется с ней. Повторить все это в рамках другого подхода? Об этом стоит думать только тогда, когда другой подход более убедителен, более эффективен - а как это проверить?! Итак, возникает вопрос: если не сами психотерапевты - кто может объективно оценить результаты и эффективность психотерапевтических методов?
Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 50-х гг., когда Н. Eysenck доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах, т.е. без систематической психотерапии кроме бесед с врачами. Иными словами, он настаивал на том, что психотерапия не эффективнее, чем спонтанная ремиссия. Позиция Н. Eysenck вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут подтверждать теории и доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге, провокация Н. Eysenck, которую он несколько раз повторил и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.
Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным раньше, психотерапевт не может не интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта. Вследствие так называемого hellо-gооd-bye эффекта, пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое потому, что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, оценки разных параметров на шкалах родственниками или независимыми судьями, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например, политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.
В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, т.е. с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Распределение пациентов в контрольную или терапевтическую группу делается, конечно, не по диагнозу, необходимости и т.п., а случайно. L. Luborsky, В. Singer 1 опубликовали первичный мета-анализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос "какой вид психотерапии эффективнее?", L. Lubоrsky, В. Singer проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Тогда, как и сегодня, значительная часть исследований основывалась на работе не с больными, а добровольцами или студентами со слабо выраженными симптомами. В таких группах трудно доказать преимущество метода. Необходимо отметить, что L. Lubоrsky, В. Singer сравнивали результативность видов психотерапии простым числом преимуществ, потому, что в то время, 20 лет назад, статистические методы сравнения результатов разнообразных исследований, эффектов и видов психотерапии были еще недостаточно разработаны. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: "Everyone has won and must have prizes" ("все выиграли и всем положен приз") успокоило психотерапевтов всех школ, конкурентно встревоженных. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.
С того времени число работ по исследованию различных видов психотерапии умножалось, методики изучения и статистические методы сравнения результатов улучшались. Год тому назад К. Grawe и сотр. 2 опубликовали свой фундаментальный мета-анализ - выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Что побудило К. Grawe так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоит глубокий разрыв между результатами исследований психотерапии и ее практикой. Если бы руководители здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в три раза дешевле, чем имеющаяся система лечения без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, стремились бы применять те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что эти исследования доступны только узким специалистам-исследователям: число специальных публикаций огромно, их результаты и их научное качество в такой степени разнообразно, что никто до сих пор не взялся за обзор и никто не может получить интегральные выводы из этих данных. Именно это сделал К. Grawe в своей книге "Psychotherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession" ("Психотерапия в процессе перемен. От конфессии к профессии").
К. Grawe и сотр. исследовали два вопроса: 1) каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2) какие психотерапевтические подходы сравнивались и с какими результатами? К. Grawe и сотр. собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т.е. проводилась серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов); их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы - 452 исследования; интерперсональные методы - 63; методы расслабления - релаксации (66), аутогенная тренировка (14), гипноз (19), медитация (15) - всего 114 исследований; эклектические и комплексные методы - 22 исследования.