(в) обратить внимание пациента на те пути, которыми он, возможно, непреднамеренно, склонен истолковывать чувства и поведение врача по отношению к нему и на те прогнозы, которые он (пациент) делает, и на те действия, которые он совершает в результате; а затем пригласить его рассмотреть, могут ли его способы истолкования, прогнозирования и действия быть частично или полностью несоответствующими в свете того, что ему известно о враче;
(г) помочь ему в рассмотрении того, как те ситуации, в которые он типично вовлекается, и его типические реакции на них, включая то, что может происходить между ним и врачом, могут быть поняты с позиции тех переживаний в реальной жизни, которые он имел с фигурами привязанности в период детства и юности (и, возможно, все еще может иметь) и какими могли быть его реакции на них в то время (и, возможно, такие реакции все еще продолжают иметь место).
Хотя четыре очерченных задачи концептуально отличны, на практике их можно преследовать одновременно. Ибо одно дело для врача делать все, что в его силах, чтобы быть надежной, полезной и продолжающей свое воздействие фигурой, а другое дело для пациента истолковывать его действия таким образом и доверять ему как такой дающей помощь и заботу фигуре. Чем более неблагоприятными были переживания пациента со своими родителями, тем труднее для него доверять врачу теперь и тем легче он будет неправильно воспринимать, неправильно объяснять и неправильно истолковывать то, что врач делает и говорит. Кроме того, чем менее он может доверять врачу, тем меньше он будет рассказывать врачу и тем труднее будет для обоих сторон исследовать те болезненные, или внушающие испуг, или загадочные события, которые могли иметь место в более ранние годы жизни пациента. Наконец, чем менее полна и точна имеющаяся в распоряжении картина того, что случилось в прошлом, тем более трудно понять текущие чувства и поведение пациента для обоих сторон и тем более стойкими склонны быть неправильные восприятия и неверные истолкования пациента. Таким образом, мы находим, что пациент заключен внутри более или менее закрытой системы, и лишь медленно, часто дюйм за дюймом, возможно помочь ему выбраться оттуда. Из этих четырех задач рассмотрение прошлого является той задачей, решение которой можно отложить с наименьшими потерями для терапии, так как ее единственная значимость заключается в том свете, который оно отбрасывает на настоящее. Последовательность рассмотрения описанных задач терапии для врача и пациента, работающих совместно, часто может быть следующей: вначале осознание того, что пациент обычно склонен реагировать на особый тип межличностной ситуации определенным саморазрушительным образом, затем исследование того, какие разновидности чувств и ожиданий такие ситуации обычно в нем возбуждают, и лишь после этого рассмотрение того, что у него, возможно, могли иметь место переживания, произошедшие недавно или случившиеся в далеком прошлом, которые способствовали тому, что он испытывает подобные чувства и ожидания в таких межличностных ситуациях. Таким образом, пробуждаются воспоминания о значимых переживаниях, не просто как о несчастливых событиях, но в терминах того всеохватывающего влияния, которое они оказывают в настоящем на чувства, мысли и действия пациента.
Очевидно, что очень многие психотерапевты, безотносительно к теоретическим взглядам, обычно обращают внимание на эти задачи, так что многое из того, о чем я говорю, давно уже было им известно. В общепринятой терминологии об этих задачах говорится как об оказании помощи, интерпретации переноса и конструировании или реконструировании ситуаций прошлого. Если имеются какие-либо новые моменты акцентирования в текущей формулировке, то они следующие:
(а) придание центральной значимости не только в практике, но также в теории, нашей роли обеспечения пациента надежной опорой, исходя из которой он может исследовать и затем достигать собственных заключений и принимать самостоятельные решения;
(б) отказ от интерпретаций, которые обусловливают различные формы более или менее примитивных фантазий и вместо этого сосредоточение внимания на переживаниях в ходе реальной жизни пациента;
(в) направленность внимания в особенности на детали того, как родители пациента в действительности могли вести себя по отношению к нему не только в период его младенчества и детства, но и в ходе его юности, а также вплоть до настоящего времени; а также на то, как он обычно реагировал в такие моменты;
(г) использование перерывов в ходе лечения, в особенности тех из них, которые навязаны врачом, либо в случае обычного хода вещей, как в случае отпуска, либо в исключительных обстоятельствах, как в случае заболевания, в качестве возможностей, во-первых, наблюдать, как пациент истолковывает разлуку и реагирует на нее, затем, помогая ему осознать, как он управляет событиями и реагирует на это, и, наконец, исследовать с ним, как и почему произошло такое его развитие.
Настаивание на принципе, что внимание пациента должно быть направлено на рассмотрение того, каковы могли быть его подлинные переживания в прошлом и как эти переживания все еще могут оказывать на него свое влияние, часто дает начало неправильному пониманию. Нас могут спрашивать, не занимаемся ли мы ничем иным, кроме побуждения пациента перекладывать всю вину за его трудности на своих родителей? А если это так, то что хорошего может из этого выйти? Во-первых, необходимо подчеркнуть, что в нашу работу в качестве врачей не входит определение того, кто и за что виноват. Вместо этого наша задача заключается в том, чтобы помочь пациенту понять ту степень, в которой он неправильно воспринимает и неверно истолковывает поступки со стороны тех людей, кого он любит или может любить в настоящее время и как вследствие этого он относится к ним таким образом, который порождает в результате его сожаления или раскаивание. Наша задача, на самом деле, состоит в том, чтобы помочь пациенту рассмотреть репрезентационные модели фигур привязанности и самого себя, которые без такого его осознания руководят его восприятиями, предсказаниями и действиями, и как эти модели могли развиться в период его детства и юности и, если он сочтет это целесообразным, помочь ему модифицировать эти модели в свете более свежего эмоционального опыта. Во-вторых, ввиду того, что пациент может быть очень склонен к обвинению, мы можем указать на те эмоциональные трудности и несчастливые переживания, которые, возможно, были у его родителей и, таким образом, пробудить его симпатию. Имея в виду нашу терапевтическую роль, мы должны подходить к тому, что может быть глубоко прискорбным поведением со стороны родителей пациента, столь же объективным образом, каким мы старались подходить к поведению самого пациента. В нашу цель входит не распределение вины, а прослеживание причинных цепочек в нарушениях развития личности с точки зрения разрыва эмоциональных связей или улучшения их последствий.
Это хороший момент для обращения к семейной терапии, ибо в ходе семейных бесед может оказаться возможным получить намного более протяженную перспективу того, как зародились текущие трудности. Используя такие события для детального составления семейного дерева, могут быть впервые выявлены жизненно важные сведения, в особенности когда сюда входят бабушки и дедушки. Как однажды заметил мой коллега: “Удивительно наблюдать, какое воздействие на пациента оказывают слова их бабушек и дедушек, когда они говорят о своих бабушках и дедушках”.
Хотя я считаю, что в семейной психотерапии применимы те же самые принципы, что и в индивидуальной терапии, различия в их применении слишком многочисленны, чтобы рассматривать их в данном месте, и заслуживают собственного полного обсуждения. Однако одно отличие может быть упомянуто. Главная цель семейной терапии - позволить всем членам устанавливать друг с другом отношения таким образом, чтобы каждый член мог находить надежную опору в своих взаимоотношениях внутри семьи, как это происходит в каждой здорово функционирующей семье. К этой цели направлено внимание для понимания тех способов поведения, которыми члены семьи могут временами успешно обеспечивать друг друга надежной опорой, но в другое время терпят в этом неудачу, например, неправильно выстраивая роли друг друга, развивая ложные ожидания в отношении друг друга или же перенаправляя формы поведения, которые правильным образом должны были бы быть направлены относительно одного члена семьи к другому. Как результат, в ходе семейной терапии склонно уделяться меньше времени интерпретации переноса, чем в случае индивидуальной терапии. Главная выгода состоит в том, что когда терапия оказывается эффективной, она часто может быть закончена скорее и с меньшей болью и расстройством, чем индивидуальная терапия, в ходе которой пациент может легко начать рассматривать врача как единственную надежную опору, обладание которой он когда-либо мог себе представить.
Давайте теперь вновь вернемся к разговору об индивидуальной терапии.
Я уже подчеркивал, что согласно моей точке зрения главная терапевтическая задача - помочь пациенту открыть, каковы те ситуации, текущие или прошлые, с которыми связаны его симптомы, будут ли они либо реакциями на те ситуации, либо же побочными эффектами попытки не реагировать на них. Однако, так как данным ситуациям был подвержен сам пациент, он уже в некотором смысле обладает всей эмоционально значимой информацией. Почему же тогда он нуждается в столь большой помощи для обнаружения таких ситуаций?
Дело заключается в том, что большая часть всей личностно значимой информации относится к чрезвычайно болезненным или пугающим событиям, которые пациент очень хотел бы забыть. Это воспоминания о том, как его всегда считали неправым, или как ему приходилось заботиться о депрессивной матери вместо того, чтобы самому получать от нее заботу, об ужасе и гневе, которые он испытывал, когда отец был в ярости, или же мать высказывала угрозы, или же о вине, когда ему говорилось, что его поведение приведет к болезни родителя, о печали, отчаянии и гневе, которые он ощущал после утраты, или же об интенсивности его некомпенсированной тоски в период вынужденной разлуки. Никто не может вспоминать такие события без переживаний реактивированных чувств тревоги, гнева, вины или отчаяния. Никто также не хочет считать, что его собственные родители, которые в другое время могли быть добрыми и полезными, в данном случае вели себя некоторым крайне расстраивающим образом. Родители также не склонны побуждать своих детей запоминать или вспоминать такие события; в действительности они слишком часто пытались поколебать представления своих детей и заставить их замолчать. Для родителей, со своей стороны, рассмотрение того, каким образом их собственное поведение могло содействовать и, возможно, все еще содействует текущим проблемам их детей, в равной степени болезненно. Поэтому у всех сторон имеют место сильные тенденции к забыванию и искажению, вытеснению и фальсификации, освобождению от ответственности одной стороны и обвинению другой. Таким образом, мы находим, что защитные процессы столь же часто направлены против узнавания или вспоминания событий реальной жизни и пробужденных ими чувств, как и против осознания бессознательного импульса или фантазии. И действительно, часто лишь тогда, когда был восстановлен в воспоминаниях и подробно изложен детальный ход течения какого-либо расстраивающего и нарушенного взаимоотношения, на ум приходит пробужденное им чувство и те действия, которые пациент намеревался совершить в ответ. Я хорошо помню, как молчаливая заторможенная девушка в начале третьего десятка лет, подверженная якобы непредсказуемым сменам настроения и истерическими вспышкам у себя дома, реагировала на мое замечание: “Мне кажется, что ваша мать в действительности никогда вас не любила”. (Она была второй дочерью, за рождением которой в скором времени последовало рождение двух долгожданных сыновей.) В потоке слез она подтвердила мою точку зрения цитированием, слово в слово, замечаний, высказанных ее матерью с детства до сегодняшнего дня, и тем отчаянием, ревностью и яростью, которые пробуждались в ней вследствие такого обращения матери. После этого естественно последовало обсуждение ее глубинной веры в то, что я также считал ее нелюбимой и что ее взаимоотношения со мной будут столь же безнадежными, какими они были с ее матерью. Эта вера объясняла ее угрюмое молчание, которое мешало терапии.