При предшествующем обсуждении четырех базисных задач врача подчеркивалось, что хотя они концептуально различны, на практике их можно преследовать одновременно. Насколько далеко терапия может и должна предприниматься с какой-либо семьей или пациентом - это сложный и трудный вопрос. Главный момент, возможно, заключается в том, что модификация внутренних репрезентативных моделей человека и переоценка им некоторых аспектов человеческих взаимоотношений, с соответствующими изменениями в его способах обращения с людьми, склонны быть медленными и обрывочными. При благоприятных условиях обрабатывается почва сначала под одним углом, затем под другим. В лучшем случае прогресс идет по спирали. Сколь далеко заходит врач и сколь глубоко он становится вовлечен - это личное дело для обоих сторон. Иногда одна или несколько сессий дают возможность пациенту или семье увидеть проблемы в новом свете или, возможно, дают подтверждение тому, что точка зрения, отвергаемая и высмеиваемая другими людьми, в действительности внушает доверие и может быть с выгодой принята. (Смотрите описания и примеры Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особая ценность совместных семейных опросов состоит в том, что они дают возможность каждому члену семьи открыть, как смотрит на семейную жизнь каждый другой член семьи, и вместе продвигаться в переоценке и изменении семейной жизни. Часто также они дают возможность всем членам семьи узнать, часто впервые, о тех несчастливых переживаниях, которые мог иметь в прошлые годы тот или другой родитель, в результате чего можно быстро понять, что настоящий семейный конфликт был следствием тех переживаний, идущих из далекого прошлого. (Превосходный пример, в котором текущий супружеский кризис прослеживается к продолжающимся воздействиям неблагоприятного течения траура после утраты в детском возрасте, описан Paul, 1967). Однако имеется много других случаев, в особенности у пациентов, которые развили высоко организованное ложное собственное Я и стали компульсивно уверенными в своих силах или компульсивно подверженными заботиться о других людях, в которых может быть необходим намного более длительный период лечения, прежде чем станет заметно какое-либо изменение.
Тем не менее, какой бы короткой или длительной ни была терапия, данные ясно говорят в пользу того, что если врач не готов войти в подлинное взаимоотношение с семьей или индивидом, нельзя ожидать никакого прогресса (Malan, 1963; Truax, Mitchell, 1971). Это влечет за собой, что врачу следует в той мере, в какой он может это делать, удовлетворять желание пациента в надежной опоре, в то же время осознавая, что его самые горячие усилия разобьются о то, чего хочет пациент и от чего он может получить выгоду; что ему следует вступать в исследования пациента в качестве партнера, готового как вести, так и быть ведомым; что он должен быть готов обсуждать восприятие его пациентом и ту степень, до которой они могут быть или не быть подходящими друг другу, что иногда нелегко определить; и, наконец, что он не должен притворяться в противном, когда становится встревоженным по поводу пациента или раздраженным на него. Это особенно важно для тех пациентов, родители которых постоянно симулировали привязанность для сокрытия глубоко укорененного их отвержения. Гантрип (1975) хорошо описал работу врача: “Она заключается, как мне представляется, в обеспечении надежного и понимающего человеческого взаимоотношения такого типа, который устанавливает контакт с глубоко подавленным травматизированным ребенком таким образом, который позволяет [пациенту] становиться все более способным жить, в безопасности нового реального взаимоотношения, с травматическим наследством самых ранних формирующих лет, по мере его просачивания или прорыва в сознание”.
Когда он принимает такую установку, врач подвергается риску определенных опасностей, о которых также следует знать. Во-первых, сильное стремление пациента к надежной опоре и его мучительный страх того, что он будет отвергнут, могут делать его притязания настоятельно выраженными, так что с ними становится трудно иметь дело. Во-вторых, что намного более серьезно, в ходе проявления этих требований пациент может использовать по отношению к врачу те же самые способы обращения, которые родитель мог использовать по отношению к нему, когда он был ребенком. Таким образом, мужчина, чья мать, когда он был ребенком, переворачивала взаимоотношение, требуя, чтобы он заботился о ней, и которая использовала методы воздействия, связанные либо с угрозами, либо с пробуждением чувства вины, чтобы заставить его поступать таким образом, может во время лечения использовать по отношению к врачу такие же способы воздействия. Очевидно, крайне важно, чтобы врач понимал, что происходит, прослеживал вглубь зарождение используемых способов воздействия и сопротивлялся им, т. е. устанавливал границы. Однако чем более тонкими являются методы воздействия, связанные с пробуждением чувств вины, тем большее желание помочь испытывает врач и тем больше опасность того, что он втягивается в такие взаимоотношения. Я подозреваю, что последовательность такого рода объясняет многие случаи, описанные Балинтом (1968) как показывающие “злокачественную регрессию” и классифицируемые другими специалистами как пограничные состояния. Те клинические проблемы, которым они могут дать начало, хорошо проиллюстрированы Мэйн (1957), а также Кохеном и др. (1954). Последняя группа указывает на опасность для врача непонимания того, когда ожидания пациента начинают становиться нереалистическими, потому что, когда становится ясно, что они не будут удовлетворяться, пациент может внезапно ощутить тотальное отвержение и, вследствие этого, отчаяние.
Так как теория привязанности имеет дело со столь многими одинаковыми проблемами, что и другие теории психопатологии - проблемами зависимости, объектных отношений, симбиоза, тревоги, печали, нарциссизма, травмы и защитных процессов - вряд ли удивительно, что многие терапевтические принципы, к которым она приводит, давно уже нам знакомы.
Некоторые пересечения между выдвинутыми мной идеями и идеями Балинта (1965,1968), Винникотта (1965) и других были рассмотрены Педдером (1976) в связи с лечением депрессивного пациента с “ложным собственным Я”. Другие пересечения концепций, например, эквивалентность концепции игры Винникотта (Winnicott, 1971) и тем, что здесь обозначено термином исследование, были отмечены Хирдом (1978). Пересечения с идеями врачей, которые обращали особое внимание на роль, играемую в генезе эпизодических депрессий и многих других невротических симптомов, неудачи оплакивания родителя, утраченного в период детства или юности (например, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), или примириться с попытками самоубийства родителя (Rosen, 1965), будут очевидны. Однако, хотя эти пересечения концепций достаточно подлинные, имеют место также важные различия как в акцентировании, так и в ориентации. Они частично связаны с тем, как мы понимаем место поведения привязанности в природе человека (или, по контрасту, как мы применяем концепции зависимости, оральности, симбиоза и регрессии), и частично с тем, каким образом, по нашему мнению, человек приобретает определённые неприятные и несущие ему поражение способы взаимодействия с людьми из своего окружения, или же неуместные представления, такие, как, например, что он по своему существу неспособен сделать что-либо полезное или эффективное.
Все те специалисты, которые мыслят в терминах зависимости, оральности или симбиоза, относят выражение желаний привязанности и поведения привязанности со стороны взрослого человека как результат его регрессии к некоему состоянию, которое считается нормальным в период младенчества и детства, часто к поведению младенца, сосущего грудь матери. Это приводит врачей к разговору с пациентом о “детской части в нем” или о том, что “ребенок в тебе хочет любви или быть накормленным” и к описанию человека, который плачет после утраты близкого человека, как находящегося в состоянии регрессии. Согласно моей точке зрения, все такие утверждения ошибочны как по теоретическим, так и по практически соображениям. Что касается теории, было сказано достаточно, чтобы сделать ясным, что я считаю желание быть любимым и получать заботу интегральной частью человеческой природы на всем протяжении взрослой жизни, а также ранее, и что выражение таких желаний должно ожидаться у каждого взрослого, особенно в периоды болезни или скорби. Что касается практики, представляется крайне нежелательным говорить о “детских потребностях” пациента, когда мы пытаемся помочь ему восстановить его естественные желания в получении любви и заботы, которые, вследствие несчастливых переживаний ранее в своей жизни, он пытался отрицать. Когда мы конструируем их как детские и говорим о них как о таковых, пациент легко может интерпретировать наши замечания как унизительные и напоминающие неодобряющего родителя, который отвергает ребенка, пытающегося получить утешение, и называет его “глупым и избалованным”. Альтернативным способом говорить о желаниях пациента будет говорить о его стремлении быть любимым и получать заботу, которое есть у всех нас, но которое в его случае ушло в подполье, когда он был ребенком (по причинам, которые мы затем может быть в состоянии точно определить). (Проводимые мною различия идентичны с теми, которые проводил Неки (1976), сравнивающий ценность индийской культуры в отношении “сильных взаимозависимых членских привязанностей, воспитываемых и переносимых во взрослую жизнь” с западной ценностью, “ориентированной на достижение независимости”. Его обсуждение того, как эти расходящиеся идеалы влияют на терапию в этих отношениях, следует линиям, очень схожим со схематически обрисованными здесь линиями рассуждения.)