Намеренное преувеличение — доведение идеи до крайности (даже до абсурда) стимулирует переоценку дисфункционального умозаключения. Оценка объяснений, даваемых поведению других людей; оценка положительных и отрицательных последствий сохранения или изменения убеждений. Наконец, еще один вариант логической проверки гипотез, часто используемый при склонности к «катастрофизации», заключается в подсчете вероятности самого худшего варианта событий и вероятности того, что это не произойдет.
В целом процедуры «заполнения пробела», эмпирической и логической проверки гипотез, домашние задания и работа на сеансах позволяют терапевту и клиенту собрать необходимый материал для очередного терапевтического шага — развития «альтернативной логики».
Третий, последний шаг в работе с автоматическими мыслями — это конфронтация с ними с целью их изменения. Предшествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную «логику» восприятия и мышления клиента, которой он обязан мучительными душевными состояниями и дисфункциональным поведением. Теперь важно поощрять клиента оспаривать аргументы этой «логики» и вырабатывать альтернативные, более конструктивные способы мыслить. С этой целью часто используются техники «колонок» (Beck, 1976) и приемы внутреннего совладающего монолога (Meichenbaum, 1977; Joyce- Moniz, 1988).
Процедура заполнения «колонок» может выполняться пациентом как совместно с терапевтом, так и самостоятельно. Эта процедура предполагает заполнение специально разграфленного на несколько колонок листа. В первой колонке регистрируется проблемная ситуация, во второй отмечается возникшее в ситуации чувство (тревога, тоска, раздражение и т. д.), в третьей колонке записываются автоматические мысли, возникшие в ситуации, в четвертой — все соображения «за», то есть подтверждающие автоматические мысли (например, если автоматические мысли возникли в ситуации общения и связаны с возможным отвержением и непринятием со стороны других людей, то в этой графе записываются все аргументы в пользу именно такого отношения: «Я часто теряюсь в присутствии других людей», «Проявления слабости вызывают у других людей смех и непринятие» и т. д.). Когда отчетливо вербализируются все дисфункциональные мысли и их основания, клиент и терапевт переходят к заполнению последней, пятой колонки, куда заносят все соображения «против», то есть опровергающие как автоматические мысли, так и соображения «за». Эти аргументы «альтернативной логики» следует записывать в емкой, лаконичной форме. Задача клиента — воспроизводить эти аргументы в проблемных ситуациях. С этой целью клиента обучают навыкам внутреннего монолога.
Результатом первого этапа работы является возросшее самопонимание клиента — осознание тех автоматических мыслей, которые «запускают» тяжелые эмоциональные состояния и неэффективное поведение, а также способность совладать с ними. К концу данного этапа психопатологическая симптоматика, как правило, редуцируется, что служит основой для перехода к следующему, второму этапу — к проработке базисных посылок (или схем).
Второй этап терапии — это этап работы с убеждениями. Отметим, что разработка терапевтических стратегий по модификации глубинных когнитивных структур — это относительно недавнее достижение КТ конца 80-х — начала 90-х годов. В литературе 60—70-х годов задача по видоизменению глубинных источников расстройств практически не ставилась, и соответствующие процедуры не освещались. Разработка этих процедур связана с усилением интереса когнитивных терапевтов к личностным расстройствам (Beck, Freeman, 1990).
Последовательность работы с убеждениями представлена в таблице 2.
Таблица 2 Шаги в работе с убеждениями
Шаги в работе с убеждениями Ключевые вопросы Техники и приемы Выявление и фиксация Ключевой вопрос: Что эта ситуация значит для Вас? Техники выявления убеждений: • совместное с клиентом заполнение диаграмм на основе анализа дневниковых записей и маркировки общих тем; • техника «пущенной вниз стрелы» - выявление общего смысла автоматических мыслей и поведения; • обучение последующей маркировке реакций в соответствии с этим убеждением, составление списка собственных дисфункциональных убеждений, оживление детских воспоминаний. Оценка убеждений Ключевые вопросы: Каковы доказательства (аргументы «за» и «против»? Существует ли альтернативный взгляд? Есть ли у Вас друзья, живущие вопреки этому убеждению, и что Вы можете сказать? (Примеры из жизни других людей). Техники проверки убеждения как гипотезы: • эмпирическая проверка через предупреждение реакции, принцип «делай то, что трудно» с последующим анализом, анализ жизненного опыта других людей; • логическая проверка - анализ последствий убеждения для жизни, отыскание «за» и «против» этого убеждения, сократический диалог, вскрытие источников в детстве и оценка настоящего, вскрытие порочного круга самосбывающегося пророчества. Изменение через конфронтацию Ключевые вопросы: Каковы последствия моей убежденности? Что произойдет, если я изменю свое видение? Техники конфронтации: • действие вопреки убеждению и фиксация выводов, целенаправленная выработка альтернативных убеждений; • целенаправленный подбор фактов под новые адаптивные убеждения – выписывание на соответствующем листе; • овладение навыком совладающего диалога – техники «up dog», обмен ролями с ведущим; • девятишаговый рефрейминг – выявление и модификация убеждений с помощью воображения.
Таким образом, проработка установок и убеждений также осуществляется в три шага. Первый шаг — выявление установок и убеждений. Этот шаг требует ознакомления пациента с существованием правил, идей и убеждений (о себе, других людях, о мире в целом), которыми он осознанно или неосознанно руководствуется в жизни. С целью их выявления используются несколько техник, основные из которых — «маркировка тем» и техника ведения диалога, которая имеет название «пущенная вниз стрела».
«Маркировка тем» требует анализа всех материалов, накопившихся в ходе терапии — дневников, воспоминаний, сообщений на сеансах — с целью найти ответ на вопрос: каковы общие темы в этих данных? Полезно сначала замаркировать темы, к которым пациент постоянно возвращался на сеансах, а затем дать ему инструкцию выявить другие темы по дневниковым материалам. Особенно ценную информацию представляет здесь материал, полученный с помощью техники колонок. Когда темы замаркированы, тогда убеждения полезно сформулировать в виде причинно- следственных утверждений «если. . . то...» Например, анализ речевой продукции больных агорафобией с паническими расстройствами часто обнаруживает следующее базисное утверждение: «Если я проявлю слабость (в виде головокружения, обморока и т. д.), то люди отвергнут меня», за которым стоит базисная ценность «силы» и недоверие к способности людей сострадать и сочувствовать.
Особый способ задавания вопросов, нацеленный на извлечение базисных посылок (техника «пущенной вниз стрелы»), проиллюстрирован следующим диалогом с одной из пациенток, которая была сильно огорчена разговором с подругой во время обеденного перерыва на работе (Beck, Freeman, 1990, p. 82). В скобках даны названия мыслительных алогизмов, содержащихся в суждениях пациентки:
Терапевт (Т): Какие мысли мелькали у вас в голове во время обеда?
Пациентка (П): Линда игнорирует меня. (Селективная фокусировка, персонификация.)
Т: Что это означает?
П: Я не могу ладить с людьми. (Интернальная атрибуция, сверхобобщение.)
Т: Что это для вас значит?
П: У меня никогда не будет друзей. (Абсолютистское предсказание.)
Т: Что это означает — «не будет друзей»?
П: Что я одинока. (Глубинная схема.)
Т: А что для вас означает «быть одинокой»?
П: То, что я всегда буду несчастливой (начинает плакать).
Комментируя диалог, авторы замечают, что проблема данной пациентки была также связана с ее убеждением: «Если люди не реагируют на меня, значит, я им не нравлюсь». Принципиальным моментом в приводимом диалоге является появление сильной эмоциональной реакции (слез), что, по мнению Бека и Фримэна (Beck, Freeman, 1990), является не только показателем точного попадания на ключевую базисную посылку, но и ее доступности видоизменениям. Задачам осознания и модификации неадаптивной «жизненной философии» соответствует и третий принцип «оживления детских переживаний». Анализ детского материала необходим для понимания источников неадаптивных когнитивных паттернов. Воскрешение «патогенных» ситуаций способствует лучшему осознанию жизненных правил и стратегий, изменению порожденных травматическим опытом установок, а также частичному снятию ответственности и самообвинений. Основные приемы, используемые для работы с детским материалом, — техника ролевой игры и техника воображения.
Второй шаг — оценка обоснованности и полезности уже выявленных убеждений. Так же, как и в случае автоматических мыслей, эта оценка может быть эмпирической и логической. Эмпирическая проверка основана на уже описанных в начале статьи бихевиоральных техниках конфронтации, к которым, однако, добавляется последующая оценка соответствия реального происшествия иррациональному убеждению. Такую конфронтацию удобно проводить под лозунгом: «Делай то, что трудно». Например, пациентке, которая уверена в том, что ничто не сможет доставить ей удовольствия (убеждение: «Я навсегда утратила способность радоваться»), предлагается составить список ранее приносивших удовольствие видов деятельности и каждый день текущей недели выполнять что-то из этого списка (например, рисовать, вязать или гулять). На следующем сеансе анализируется эмоциональное состояние пациентки во время этих занятий и обсуждается связь между депрессивной пассивностью и безрадостностью. На этой основе формулируется новое убеждение: «Я в состоянии привнести в свою жизнь элементы удовольствия и радости».