А. Б. Холмогорова, кандидат психологических наук, руководитель лаборатории клинической психологии и психотерапии МННИИ психиатрии МЗ РФ. Сертифицированный специалист по психодрамме, когнитивной терапии, системной семейной терапии.
Н. Г. Гаранян, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии МЗ РФ. Сертифицированный специалист по психодрамме, когнитивной терапии, системной семейной терапии.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями современной психотерапии. Так, в Германии лишь эти два направления признаны при университетах и, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия, несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации.
Когнитивно-бихевиоральная, или когнитивная-поведенческая, психотерапия значительно моложе психоанализа. Хотя бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ, то есть с конца прошлого века, попытки систематически применить принципы теории научения для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов. В это время в Англии в знаменитом госпитале Модели Г. Айзенк впервые применил принципы теории научения для лечения психических расстройств. В клиниках США повсеместно начинает применяться методика положительного подкрепления желаемых реакций у больных с сильно нарушенным поведением, так называемая техника «экономии жетонов». Все положительно оцениваемые действия больных (например, сам умылся, постелил постель и т. д.) получают подкрепление в виде выдачи специального жетона. Затем этот жетон больной может обменять на сладости или получить выходной для посещения семьи и т. д. В Южной Африке Д. Вольпе совместно со своими сотрудниками А. Лазарусом и Рахманом применяет павловский принцип формирования условного рефлекса для лечения патологических страхов и разрабатывает метод систематической десенситизации — разрушения условнорефлекторной реакции страха путем постепенного приучения к пугающему стимулу с использованием техник воображения и релаксации (Wolpe, Lazarus, 1966), Однако в это время бихевиоризм как объяснительная модель человеческого поведения подвергается резкой критике за свой механицизм и игнорирование внутренней жизни человека.
Стимульно-реактивная схема, описывавшая человеческое поведение как сумму реакций на различные стимулы и являвшаяся основной теоретической парадигмой в работе большинства американских психологов начиная с 20-х годов, явно исчерпала себя как средство изучения психики. В это время происходит когнитивная революция в психологии, доказавшая роль так называемых внутренних переменных, или внутренних когнитивных процессов, в человеческом поведении, появляются информационные модели человеческой психики, которые описывают человека как активно перерабатывающего поступающую извне информацию и создающего различные модели реальности, а не просто пассивно реагирующего на стимулы извне. Бихевиоризм был значительно видоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была уже не бихевиоральной, а бихевиорально-когнитивной. Сегодня можно говорить лишь об отдельных техниках, базирующихся преимущественно на стимульно-реактивной схеме, которые активно применяются и по сей день; это прежде всего уже упомянутые техники модификации реакций страха, основанные на принципе десенситизации, и некоторые другие. В настоящее время можно говорить о существовании различных когнитивно- бихевиоральных подходов, которые различные авторы объединяют в группы по различным основаниям. Нам представляется возможным выделить три блока когнитивно- бихевиоральных подходов:
1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситпзации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели. Из отечественных подходов к этой группе методов можно отнести эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова;
2. Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции по ведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, так же, как первая группа техник, упрощенно рассматривают закономерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) и техники формирования совладеющих навыков (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);
3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М. Махони (Machoney, 1993). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей. Именно последнее заставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода говорить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону динамической психотерапии (Dobson, 1988). Более нейтральные методологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» (Durssen, 1985).
Характеристика трех основных блоков когнитивно-бихевиоральных подходов Когнитивно-бихевиоральная психотерапия часто рассматривается просто как набор эффективных техник, в отрыве от теоретического фундамента. Как отмечает один из авторов новейшего руководства по психотерапии Г. Райникер (Reinicker, 1998), многие желающие обучиться когнитивно-бихевиоральному подходу подчеркивают именно технологичность как его важное преимущество. Однако чрезмерное увлечение технологиями грозит недостаточным вниманием к психологическим моделям различных заболеваний и состояний, их целостному концептуальному пониманию. Чрезмерное увлечение технологиями приводит к простому выхватыванию различных симптомов и проблем, которым соответствуют те или иные техники, из целостной картины нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может вести к обратному негативному эффекту. Поэтому знание нормы и патологии, различных синдромов и психологических механизмов, им соответствующих, является необходимой базой для каждого психотерапевта.
После этого важного, на наш взгляд, предостережения коротко представим наиболее известные техники из первого блока когнитивно-бихевиоральных подходов, а именно основанных на теории научения. В теории научения выделялись разные его виды по мере развития взглядов бихевиористов. Модель классического научения, восходящая корнями к отцам бихевиоризма И. П. Павлову и Дж. Уотсону, основана на принципе условного рефлекса: определенная реакция на определенный стимул закрепляется в результате сочетанного с ним положительного или отрицательного подкрепления (Шульц, Шульц, 1998). Дж. Уотсон показал, как в результате такого научения у ребенка формируется реакция страха на нейтральный объект (белую крысу), который показывался ему одновременно с неожиданным предъявлением резкого пугающего звука. Таким образом, предъявление крысы сопровождается реакцией страха, и у ребенка формируется реакция избегания самой крысы, которая вначале воспринималась нейтрально или даже положительно. Известная последовательница Уотсона Мери Джонс показала, что детей можно избавлять от страхов, постепенно приучая их к объектам, вызывающим страх, предъявляя эти объекты на безопасном расстоянии, постепенно его уменьшая и сопровождая предъявление объектов другими стимулами, вызывающими положительные эмоции. Через много лет эти опыты в строго контролируемых условиях повторили на крысах и на людях Вольпе с сотрудниками, тем самым положив начало техникам конфронтации в борьбе с тревогой. Тот же принцип используется в игровой терапии детей с фобическими реакциями, когда пугающие ситуации разыгрываются в психотерапевтическом кабинете с положительным эмоциональным фоном, а ребенок проигрывает другие формы поведения в этих изначально страшных ситуациях. Метод рефрейминга, прием «якоря» в НЛП также имеют в своей основе тот же принцип классического научения.
Пожалуй, техники конфронтации относятся к самым известным и широко применяемым из первого блока. Главный их принцип — изменение дисфункциональных реакций на определенный стимул путем целенаправленной конфронтации с этим стимулом. Как мы уже упоминали, наиболее известной из этих техник является техника систематической десенситизации. Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;
1) составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
2) обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;