Как только психотерапевт задумывается о том, что находится на пороге возникновения двойственных отношений с пациентом, тогда-то ему и следует воспользоваться данной моделью — оценить текущие отношения потрем вышеназванным параметрам. Если оценки попадут преимущественно в правую часть условной шкалы, то есть отношения психолога или психотерапевта с потребителем психологических услуг окажутся отношениями, сильными по своему воздействию, продолжительными, с весьма неопределенным моментом завершения, то данные отношения следует прекратить. Если же оценки попадут в среднюю или левую часть условных шкал, то следует двигаться дальше согласно сформулированному автором алгоритму, оценивая отношения в терминах ролевой совместимости/несовместимости и т. д. Так, согласно Китченер (Kitchener, 1988), чем более несовместимы ожидания, связываемые с ролями, и чем выше «дифференциал власти» между ролями профессионала и потребителя, тем более вероятность того, что отношения приведут к негативным последствиям (эксплуатации, злоупотреблениям и т. п.). В иных случаях отношения могут и не повлечь за собой каких бы то ни было негативных последствий.
Так, психолог, оказавший помощь ребенку, подвергшемуся единичной болезненной медицинской процедуре, может затем подружиться с родителями этого ребенка. В этом случае, несомненно, большая власть психолога проявлялась лишь в течение краткого и четко очерченного периода времени. Новые отношения могут продолжаться длительное время, имея относительно малый дифференциал власти. Новые отношения могут быть приемлемыми и в том случае, когда оценки предшествующих отношений попадают в левую часть условной шкалы, а предполагаемые — в правую. Например, психолог после выступления с сообщением на родительском собрании может рассмотреть возможность психотерапии ребенка кого-либо из присутствующих. Приемлемы и такие ситуации, когда те и другие отношения попадают на середину или на левую сторону измерений, а ролевая совместимость достаточно высока.
Приведем два показательных случая, заимствованных нами из работы Готтлиб (Gottlieb, 1993).
Случаи 1, X — частнопрактикующий клинический психолог, в течение шести месяцев консультировавший незамужнюю молодую женщину по проблемам, связанным с ее отношениями на работе. Терапия была прекращена по просьбе пациентки, считавшей свои проблемы в основном решенными. Спустя два года на неком социальном мероприятии X случайно встретил пациентку. Завязалась оживленная беседа, в ходе которой пациентка предложила X стать ее другом. Последний с радостью согласился, заметив, однако, что их новые отношения отныне исключат возможность профессиональной консультации у него. Пациентка, казалось, поняла, в чем состоит проблема, и согласилась на предложение направить ее в случае необходимости к кому-либо из коллег X. Дружба их продолжалась недолго и в конце концов сошла на нет. Спустя год пациентка позвонила X, прося о помощи. Ссылаясь на их прежнюю договоренность, X отказал ей, предложив взамен помощь коллеги- специалиста. Пациентка с негодованием отвергла это предложение. Контакты между X и пациенткой более не возобновлялись.
Расценивая поступок данного психолога в целом как этически правильный, следует, однако, отметить, что им не были учтены такие существенные моменты, как «сила» отношений предшествующей терапии, огромная ролевая несовместимость установившихся двойственных отношений; не была также достаточно учтена потребность пациентки в отношениях с ним.
Случай 2. Преподаватель факультета психологии Y имела неформальную беседу со студенткой старшего курса одного с нею возраста. В ходе беседы У упомянула о том, что овдовела и теперь у нее «никого нет». Месяц спустя студентка позвонила Y домой, напомнила об их беседе и предложила познакомить Y с мужчиной, который ей непременно понравится. Yсогласилась с предложением, однако решила все же проконсультироваться у коллеги, которой доверяла. После консультации Y перезвонила студентке и отказалась от встречи.
Решение Y может показаться излишне консервативным. Студентка отлично училась, была одного с Y возраста, выполняла курсовую работу под руководством другого преподавателя. Дифференциал власти в данном случае средний с неопределенным завершением и долгой протяженностью. Y понимала, что до тех пор, пока присутствует дифференциал власти, ролевое несоответствие будет оставаться большим. Далее, если предположить, что отношения с предполагаемым мужчиной приведут к удовлетворительному результату, то Y неминуемо будет чувствовать себя обязанной студентке, что откроет в ней некую уязвимость для возможной манипуляции. Если же встреча с мужчиной ничем не закончится или приведет к разочаровывающей развязке, Y поневоле может перенести свои враждебные чувства на ни в чем не повинную студентку.
Прикосновения в психотерапии: этические аспекты
Рассматривая такой раздел этического кодекса, как установление границ в отношениях терапевта с пациентом, а также так называемый «эротизированный» перенос и контрперенос, мы лишь слегка коснулись проблемы прикосновения в психотерапии. Остановимся на ней более подробно.
Известно, что, помимо физиологических, кожа человека выполняет важные психологические и социальные функции, что показано в ставших классическими экспериментах Харлоу над приматами, в работах Шпица о депривации прикосновений у младенцев. Во взрослой жизни прикосновения продолжают играть существенную роль, включаясь в широкий социокультурный контекст. Несмотря на весьма широкую распространенность прикосновений в нашей жизни, споры вокруг приемлемого их использования в психотерапии до сих пор не утихают. Прикосновением может быть и легкое касание руки или плеча пациента, и полновесное объятие, и более обширное физическое действо (например, массаж); прикосновение может быть эротическим или неэротическим.
Если сделать небольшой исторический экскурс в проблему использования прикосновений в психотерапии, то можно обнаружить совершенно полярные суждения по типу «все или ничего»: от табу на прикосновения к пациенту (в рамках раннего психоанализа) до полной допустимости и свободы в выражении чувств путем прикосновений (здесь можно упомянуть структурную интеграцию, более известную под названием «рольфинг», и телесно-ориентированные виды терапии). Как уже отмечалось нами выше, очевидное с точки зрения одной идеологической или теоретической перспективы нарушение границ при использовании прикосновений может и не явиться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеологической перспективы.
До возникновения психоанализа в психотерапии допускались прикосновения (существовал, например, прием «наложения рук»). На начальном этапе развития психоанализа прикосновения все еще допускались с целью облегчить выражение чувств пациентом. Фрейд делал пациентам массаж шеи и головы, вместе с тем позволяя им прикасаться к себе. Однако постепенно аналитически ориентированный терапевт все более и более ограничивался в «действиях». Считалось, что прикосновения мешают развитию переноса, служат удовлетворению желаний пациента, снижая его энергетический потенциал и приводя к стагнации процесса терапии. Те же аналитики, что придерживались иных взглядов на данную проблему (а среди них были Ференци и Райх), подвергались резкой критике или изгонялись из психоаналитического сообщества.
Делая отступление, скажем несколько слов о психоанализе и этике. Этические аспекты косвенно затрагивались в работах Фрейда и Фромма, касающихся природы характера, а именно этического измерения в понимании характера, Супер- Эго как вместилища моральных и этических ценностей. Традиционная точка зрения на взаимоотношения психоанализа и этики как системы норм нравственного поведения такова: психоанализ находится вне этики и морали. Так, Гартманн (Hartmann, 1960) в своем известном изречении о психоанализе и моральных ценностях подчеркнул, что единственные ценности, признаваемые психоаналитической ситуацией, — это так называемые «ценности здоровья». Вместе с тем, как замечает Мейснер (Meissner, 1994), автор посвященного данному вопросу эссе, в психоаналитической позиции моральной нейтральности внеэтическое отнюдь не является синонимом антиэтического, так же как и внеморальное не является синонимом антиморального. Аналитик не дает никаких оценок, а лишь старается понять мотивы и причины того или иного поведения анализируемого. То есть традиционная аналитическая позиция четко разделяла проблемы морали и проблемы мотивов.
Реальный аналитический процесс, однако, не может обойти этических моментов, подобно тому как нельзя обойти данные моменты в жизни. Практикующий аналитик не может адекватно функционировать в отрыве от этических проблем, так же как аналитик-теоретик не вправе рассуждать о сложности психических феноменов, полностью опуская этические и моральные их измерения. В самой психоаналитической ситуации заключен определенный кодекс ценностей, которые направляют и оформляют психоаналитический поиск и не могут быть просто сведены к уже упомянутым «ценностям здоровья».
Возвращаясь к проблеме прикосновений в терапии, отметим, что с некоторых пор данный вопрос стали увязывать с проблемой власти и статуса, особенно в тех ситуациях, когда психотерапевт-мужчина имел дело с пациенткой- женщиной. Как известно, для лиц с высоким статусом характерно прикасаться к тем, у кого статус ниже, тогда как последним отнюдь не позволительно отвечать прикосновением на прикосновение. К этому • же времени относятся споры о том, какое прикосновение считать эротическим, а какое не считать таковым. С этим тесно связан и такой важный момент, как половые различия в восприятии прикосновений, активно изучавшийся Эбби и Мелби (Abbey, Melby, 1986). Даже если между терапевтом и пациентом не происходит никакого сексуального контакта, прикосновение, как полагал Эйлин (Alyn, 1988), увеличивая дифференциал власти между терапевтом и пациентом, наносит пациенту определенный вред.