Характерным признаком маниакально-депрессивного заболевания является чередование психотических фаз (различных силы и продолжительности) и светлых промежутков, свободных от заболевания.
Для обозначения психотического состояния в рамках МДП принято выражение «фаза». Под этим термином подразумевают (по аналогии с фазовыми движениями в природе) возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симптоматика которого по миновании фазы полностью исчезает. Продолжительность отдельных фаз варьирует от нескольких дней до нескольких лет. По литературным данным, средняя продолжительность депрессивных фаз — 3-6 месяцев. Длительность фаз сама по себе с возрастом и с числом приступов не увеличивается, но свободный интервал между фазами становится короче.
Отличительной особенностью МДП является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже — весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения, а в какой-то мере — и суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует.
Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики.
Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах:
настроение, скорость психических процессов, волевая деятельность;
мышление (нарушения формальные и по содержанию);
психомоторика;
соматика (вегетативные и другие нарушения регуляции).
Маниакальные и депрессивные состояния различаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии — снижение энергетического потенциала, лежащего в основе психических процессов. Таким образом, психопатология МДП разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы.
Эндогенный депрессивный синдром складывается из нескольких характерных особенностей, среди которых на первое место выступает снижение настроения.
Снижение фона настроения (депрессия, субдепрессия) отмечается практически при любом варианте синдрома. Обычно наблюдаются пониженная амплитуда эмоциональных реакций, их малая нюансированность, низкая экспрессивность. Характерен также высокий порог возникновения эмоционального ответа. Наблюдается инертность эмоциональных реакций. Направленность эмоционального ответа при этом может быть вполне адекватной.
Пониженное настроение является самым главным психопатологическим симптомом эндогенной депрессии. Обычно настроение кажется безрадостным, безысходным. Болезненно сниженное настроение может усилиться до меланхолии с унынием. Отличительной особенностью депрессивного настроения при МДП является беспричинность его снижения. Описание больными своего состояния может сопровождаться жалобами на отсутствие инициативы, энергии, внезапное чувство усталости. В определенном смысле слова ограниченная способность модуляции депрессивного настроения производит впечатление аффективного оцепенения, в крайних случаях заторможенной депрессии переходящего в ступор с полной обездвиженностью и глубокой психической заторможенностью. Под влиянием своего депрессивного настроения больные очень часто говорят о виновности и греховности.
Нарушения познавательной деятельности, выявляемые у пациентов, страдающих гипотимическими расстройствами, выражаются в основном в динамике (в первую очередь в снижении скорости протекания и интенсивности) психических процессов (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).
Восприятие характеризуется выраженным в боль-шей или меньшей степени сужением его объема.
Внимание отличается преимущественно снижением активности. Характерно затруднение произвольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемо-сти и объема.
Выявляется снижение объема оперативной памяти. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания, про- или постактивным торможением следов. Смысловое запоминание и долгосрочная память при депрессии страдают мало.
В структуре мышления отмечаются, прежде всего, замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявляется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или в ее отсутствии. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления.
Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больной не может сосредоточиться на выполняемом задании. Он обладает совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться в соответствии с инструкцией. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть; по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по счетным таблицам Крепелина) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей. врабатываемости.
Воображение отличается существенным снижением продуктивности, реалистичность при этом относительно сохранна.
Речь тоже может иметь специфические особенности. Устная речь отличается выраженным в большей или меньшей степени замедлением темпа, уменьшением громкости, низкой, спонтанной речевой активностью. Характерна непродуктивность или малая продуктивность в диалоге. Отмечается типичный для депрессивных состояний «матовый голос». Письменная речь отличается склонностью к микрографии; возможно некоторое снижение ее продуктивности.
Мотивационно-потребностная сфера при эндогенном депрессивном синдроме наиболее часто характеризуется общим ослаблением мотивационной активности. Как правило, отмечаются низкая актуальность потребности самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия).
Психомоторика депрессивных больных обычно характеризуется торможением, но в некоторых случаях наступает возбуждение. При торможении мимика скорбная, застывшая, движения замедленны, больные производят впечатление внезапно постаревших. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой иногда переходит в ажитацию. Это называется тревожно-ажитированной депрессией. В такие моменты больные способны внезапно совершить суицидальную попытку. При каждом переходе заторможенной депрессии в тревожно-ажитироваиную необходимо усиленно ухаживать и следить за пациентом.
Соматические расстройства при эндогенном депрессивном синдроме соответствуют понижению витального тонуса и снижению гипотетического энергетического потенциала. Отмечаются потеря аппетита, похудание, сухость во рту, запоры, аменорея, снижение либидо, расстройство сна, быстрая утомляемость, снижение физической работоспособности, понижение тургора кожи, бледность, колебания артериального давления, неприятные, болезненные ощущения за грудиной, «ком» в горле, ощущение тяжести или онемения в теле.
Характерен внешний «подавленный» вид испытуемого, что сопровождается низким уровнем моторной активности, мимических, пантомимических проявлений (поза «меланхолика»). Работоспособность в эксперименте обычно очень низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Характерны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Рабочий мотив не формируется, или наблюдается участие по типу сотрудничества. Заинтересованность в результатах не проявляется. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Усвоение пациентом содержания инструкций фактически не нарушено. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, часто интрапунитивной (само-обвинителыюй) направленности.
Данный патопсихологический симптомокомплекс — депрессии, субдепрессии — встречается при многих психических заболеваниях. Обычно их подразделяют на три группы — эндогенные, органические (симптоматические) и психогенные депрессии.
Эндогенный маниакальный синдром часто противопоставляется эндогенному депрессивному синдрому. Если при эндогенном депрессивном синдроме наблюдается снижение энергетического потенциала, настроения, скорости психических процессов, витальных ощущений, то при маниакальном синдроме — их чрезмерное повышение. Симптоматика эндогенного маниакального синдрома определяется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и темпа мышления, психомоторным возбуждением, а также «положительными» изменениями в области вегетативных функций и общего физического тонуса.
Повышенное настроение недостаточно обозначить словом «веселость». Речь идет о повышенном настроении, являющемся противоположностью витальной де-прессивности и «рожденным» как будто повышенным ощущением жизни. Поэтому целесообразно говорить об эйфории. Этим выражением хорошо описывается единство психопатологии и витальных ощущений. Как при эндогенной депрессии, пониженное настроение появляется беспричинно и не связано с жизненной ситуацией и событиями, так и при маниакальном синдроме эйфория не имеет причины. Иногда создается гротескное несоответствие эйфории жизненной ситуации больного. Повышение фона настроения (мания, эйфория) сочетается с нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, «случайными», личност-но-гедонистическими. Характерны нарушения волевого контроля над эффективностью.