Навязчивая медлительность — частый результат навязчивых мыслей и ритуалов — проявляется в чрезвычайно медленном выполнении повседневных дел (одевание, приём пищи, бритье и т.д.). В этой группе преобладают мужчины. Уровень тревоги, несмотря на выраженность симптомов, может быть относительно невысоким.
Навязчивые мысли и ритуалы могут обостряться в определённых ситуациях; например, навязчивые мысли о совершении насилия над другими людьми могут усиливаться на кухне, где хранятся ножи. В результате больные стараются избегать мест и ситуаций, в которых усиливаются подобные мысли. Избегание ситуаций, провоцирующих страх, — характерное клиническое проявление фобических расстройств. По этой причине навязчивые мысли, вызывающие у больных страх, определяют термином навязчивые фобии.
Тревога — важный симптом обсессивно-компульсивного расстройства, выраженность которого в большинстве случаев уменьшается после совершения ритуала, но через некоторое время вновь усиливается. У пациентов с навязчивостями часто наблюдают депрессивные состояния.
Фобическое расстройство иногда трудно отличить от обсессивно-компульсивного расстройства. И те, и другие пациенты испытывают страх перед угрожающим стимулом, но отвращение свойственно скорее обсессивным, чем фобическим больным. Последние также значительно более успешны в избегании угрожающих стимулов.
Толчком, способствующим манифестации невроза, может послужить случайное и малозначащее обстоятельство, которое, тем не менее, получает отражение в картине болезненных переживаний. Так, страх перед поездкой в городском транспорте возникает после того, как по случайным обстоятельствам (жара, духота в автобусе, период менструации, предшествующая алкогольная интоксикация) у субъекта в автобусе появляется вегетативная сосудистая реакция в виде легкого обморока. С этого времени не только езда в городском транспорте, но и сама мысль о необходимости воспользоваться автобусом вызывает резкий страх, дрожь во всем теле, онемение конечностей, сердцебиение, одышку, обильный холодный пот, у больного возникает предчувствие, что сейчас он потеряет сознание, упадет, умрет, у него остановится сердце. Это заставляет его полностью отказаться от использования транспорта. По такому же механизму патологического условного рефлекса у пациента может образоваться связь между наступлением фобического приступа и какими-либо случайными обстоятельствами, как например, пребывание на высоте, при переходе улицы, в тесном и наполненном людьми помещении. Не всегда эту связь легко выявить, и в ряде случаев врачу приходится ограничиваться предположением, что такая связь существует, но она не осознается самим больным, вследствие чего не находит отражения в его самоотчете.
При менее остром развитии заболевания появлению фобий предшествует длительный период тревожности, связанной с ипохондрическими опасениями заболеть тяжелым, неизлечимым заболеванием. На этом фоне какое-то случайное обстоятельство, например смерть родственника от рака, прочитанная брошюра об инфекционной теории злокачественных новообразований, дают начало навязчивому страху заразиться такой же болезнью, притронувшись к предметам, с которыми раньше имел дело покойный. Происхождение социальных фобий (боязнь покраснеть, потерять мысль при публичном выступлении) бывает связано с предшествующими навязчивыми опасениями показаться смешным, неловким в обществе и постоянными сомнениями в своей способности вести себя <как все>, быть принятым обществом. Чем меньше бывает эмоциональное напряжение и острота фобических приступов, тем более отчетливо выступает их навязчивый характер: больные активно борются со своими навязчивыми страхами и опасениями и способны критически оценивать их болезненное происхождение. При тяжелых аффективных расстройствах самосознание больных глубоко страдает, и способность их к критическому осмыслению своих психических нарушений практически отсутствует.
Болезнь обычно приобретает длительное, затяжное течение, по мере которого острота аффективных расстройств постепенно уменьшается, происходит генерализация фобий - страх умереть от остановки сердца переходит в страх смерти вообще, от разных причин, уменьшается психологически понятная связь фобий с вызвавшим их обстоятельством. Усиление астенических симптомов приводит к снижению активности больных, их желания общаться с окружающими, к сосредоточению внимания исключительно на собственном здоровье. Защитное поведение, например сопротивление попыткам окружающих вывести больную из дома на прогулку, упорная привычка постоянно мыть руки из опасений заразиться, приобретает инертный, стереотипный характер. Усиливается выраженность таких черт характера, как мнительность, неуверенность в себе. Появляется стойкий субдепрессивный фон настроения.
Н.М. Асатиани (1967) описаны три этапа динамики навязчивых страхов, отражающих разные степени тяжести заболевания. К первому этапу этой динамики отнесены проявления навязчивых страхов лишь при действии наличного травмирующего раздражителя. На этом этапе больные обычно имеют возможность, избегая патогенных воздействий , получать просветы в болезненном состоянии. Этот этап динамики имеет место в начале болезни и при обратном развитии фобий .
На втором этапе фобии возникают не только в патогенной ситуации, но и в ожидании столкновения с травмирующим раздражителем. В этом периоде болезнь значительно утяжеляется, многие больные со страхами смерти, сумасшествия, суицидофобией, проявляющимися в ситуации одиночества, обычно не имеют просвета в болезненных переживаниях.
На третьем этапе фобические переживания появляются и в объективно индифферентной ситуации . Имеет место наплыв навязчивых представлений, во время которых болезненное состояние выражается пассивно-оборонительными реакциями , составляющими картину « постельного периода болезни» . Длительность таких состояний колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Обычно больные в это время утрачивают способность контактировать с окружающими, почти не спят и отказываются от еды, лежат в постели лицом к стене. Возможны повышение АД, озноб, слезы , учащение пульса и дыхания, падение массы тела.
К числу наиболее частых и тяжелых навязчивых страхов относятся мизофобия, агаро- и клаустрофобия, в результате которых больные не могут выходить из дома, пользоваться лифтом и метро, без конца моют руки. Однако любая навязчивость может оказаться чрезвычайно мучительной и приводить к резкому снижению (если не к утрате) трудоспособности: например, арифмомания (навязчивый счет) у бухгалтера.
Для больных с ННС характерна «прямая защита», которая в случаях страха смерти может выражаться в постоянном обращении к врачам, в самощажении, в боязни прикосновения к вещам , бывшим в употреблении у «заразных больных», и т.п.
При неблагоприятном течении ННС , кроме генерализации страхов и усложнения ритуалов, может наблюдаться динамика и самого фобического синдрома. Так, к фобиям присоединяются навязчивые контрастные влечения – появляется желание совершить какое-либо недозволенное действие , противоречащее установкам данной личности.
6. Заключение. Профилактика и лечение неврозов.
Существует много способов лечения неврозов. Чаще всего применяют индивидуальную и групповую психотерапию, отдых, выключение из среды, спровоцировавшей заболевание, а также общеукрепляющие и психотропные препараты. В зависимости от формы и тяжести невроза их используют в различных комбинациях. Всегда важно во время беседы с больным вскрыть причину, травмирующую нервно-психическую сферу больного, попытаться устранить ее или, используя различные приемы психотерапии, уменьшить ее значимость.
В случаях неврастении, невроза навязчивых состояний, вегетоневроза и неврозоподобных реакций применяют преимущественно метод рациональной психотерапии (психотерапия убеждением). При лечении истерии и двигательных неврозов чаще используют метод внушения как в бодрствующем состоянии, так и в состоянии гипноза. Довольно широко применяют аутогенную тренировку. Врач подбирает нужные словесные формулы, и в дальнейшем (через 2— 3 сеанса) больной уже самостоятельно повторяет их про себя в течение 15—20 мин.
Аутотренинг лучше проводить 2 раза в день — утром и вечером в отдельной комнате. Больной должен лечь ни кушетку или сесть на стул и полностью расслабиться. Сеанс самовнушения начинают чаще с таких формул: «Я спокоен, я отдыхаю, я совершенно спокоен. Все мои мышцы расслаблены, я чувствую тяжесть и тепло в конечностях, они тяжелеют и тяжелеют все быстрее и больше. Моя нервная система находится в состоянии глубокого лечебного отдыха и покоя» и т. д. Далее следуют формулы, направленные на различные неполадки — раздражительность, головную боль, плохой сон, потливость, ощущение сдавления в грудной клетке, одышку и т. п. Завершить сеанс следует расширенной формулой спокойствия. Большинство неврозов можно лечить амбулаторно (лучше с последующим отдыхом в санаторно-курортных условиях).