А. М. Вейн, Н. И. Гращенков
Проблема сознания объединяет вокруг себя интересы философов, психологов, физиологов, невропатологов и психиатров, что способствует более всестороннему обсуждению вопроса, но не позволяет однозначно определить его сущность. Задачу нашей работы мы видим в освещении неврологических аспектов сознания. Изучение патологии мозга создает широкие возможности для анализа деятельности головного мозга в целом и его отдельных структур.
В настоящее время общепризнанно, что... «сознание есть высший продукт особым образом организованной материи», что субстратом, обеспечивающим нормальный уровень сознания и ответственным за его нарушения, является головной мозг. Все это делает для клинического невролога крайне увлекательным проследить связь нарушений сознания с характером и главное локализацией патологического процесса в головном мозгу. Анализ указанных явлений должен базироваться на правильной методологической основе. Одним из основополагающих принципов является выдвинутое еще Джексоном положение о невозможности локализовать функцию по локализации патологических феноменов.
Обсуждение неврологических аспектов сознания имело место в 1957 г. на первом международном конгрессе неврологических наук, а в 1961 г. на специальном симпозиуме в Сан-Морице.
Попытки выделить определенные отделы мозга, как центры сознания и дискуссия вокруг этой проблемы являются в действительности скорее результатом недоговоренности, чем отражением расхождения во взглядах на этот вопрос. Сознание, являющееся свойством функционирующей нервной системы, включает в себя в широком смысле такие процессы как поддержание бодрствования, избирательной активности, внимания, памяти, речи, интеллекта, самосознания и т.д., является высшей, свойственной лишь человеку, формой психической деятельности. Для правильного ориентира в разборе указанных компонентов сознания, мы считаем необходимым разделить их на две группы.
К первой могут быть отнесены процессы, обеспечивающие сенсорное внимание, т.е. диффузные процессы поддержания бодрствования и несколько более избирательные процессы дифференцированного афферентного восприятия. С биологической точки зрения указанные функции являются по своему существу базовыми для второй группы элементов сознания, обеспечивающих интеграцию восприятия, процессы консолидации и репродукции памяти, обеспечение адекватного поведения и речи. Перефразируя несколько выражение Джаспера, можно сказать, что первая группа процессов является сценой, на которой разворачивается деятельность более дифференцированных, сложных компонентов мозговой деятельности. Совершенно естественно, что попытки обнаружить особые структуры, связанные с обеспечением целостной функции сознания, абсолютно бессмысленны. Более перспективно вести анализ указанных компонентов сознания порознь.
В неврологической практике широко представлены различные степени нарушения бодрствования, начиная от легкой сонливости до грубого патологического сна и от оглушения до тяжелых коматозных состояний. Между указанными состояниями существует большое число переходных форм, а очертить четкую границу между гиперсомническими и коматозными состояниями очень трудно.
Наиболее распространенной формой среди пароксизмальных гиперсомний является нарколепсия. Старое представление о редкости этого вида расстройств бодрствования не соответствует действительности. Выявление большого числа больных нарколепсией связано с изменением условия труда, внедрением автоматики, все большим вовлечением людей в орбиту умственного труда, с уменьшающимся удельным весом тяжелой физической мускульной нагрузки. Детальная разработка семиологии нарколепсии привели к описанию характерной пентады симптомов. В нее входят приступы дневных засыпаний (возникают в неадекватной обстановке, сон поверхностен и легко обратим), катаплексия, гипнагогические галлюцинации, катаплексия засыпания или пробуждения, нарушения ночного сна. У больных нарколепсией удалось обнаружить также характерный неврологический синдром, основными компонентами которого являются глазодвигательные и паркинсоноподобные нарушения. Обнаружены и эндокринно-вегетативные синдромы.
Вторым по частоте клиническим синдромом среди пароксизмальных форм гиперсомний является периодическая спячка. Особенностью ее является отсутствие сочетаний с каким-либо проявлением нарколептической пентады, большая поведенческая глубина сна, менее яркая императивность развития пароксизма...
Помимо уже указанных форм пароксизмальные гиперсомний могут возникать при гипогликемических состояниях, связанных с центрогенными нарушениями углеводного обмена, а также в картине развернутых вегетативно-сосудистых кризов, возникающих в результате дисфункции церебральных вегетативных приборов...
Большую группу составляют больные с перманентной сонливостью, возникающей на фоне острого или резидуального периода нейроинфекций черепно-мозговой травмы, сосудистых и опухольных поражений нервной системы... К той же группе нарушений сознания относится и ряд коматозных состояний, возникающих в связи с различными патогенными факторами. Выраженные формы расстройств сознания сопровождают и закрытую черепно-мозговую травму, при которой наиболее сильно повреждаются диэнцефально-стволовые структуры... Мозговые инсульты, как правило, также сопровождаются коматозными нарушениями сознания. Особенно часты они при нарушениях мозгового кровообращения в бассейне позвоночно-основной артерии...
Гиперсомнические и коматозные нарушения составляют первую группу расстройств сознания, являясь нарушениями, связанными с дисфункцией диэнцефально-стволовых структур и близкими по своему генезу. Между указанными состояниями имеются переходы. Так эпилептическая кома переходит постепенно в сон, при опухолях ствола мозга патологический сон может перейти в кому. Степень выключения сознания зависит от интенсивности и размеров поражения структур ретикулярной формации ствола мозга. Анализ указанных расстройств позволяет уточнить физиологическую роль ростральных структур ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса и таламуса, обеспечивающих уровень бодрствования, сенсорное внимание, избирательную активность посредством восходящих активирующих влияний. Совершенно очевидно, что в осуществлении указанных процессов известную роль играют и корковые поля, направляющие импульсацию к стволовым структурам и, таким образом, наряду с афферентными влияниями поддерживающие тоническое состояние активирующей ретикулярной формации...
При всем многообразии указанных проявлений в диапазоне патологическая сонливость — кома, в этих наблюдениях четко выражены расстройства ориентировки в месте и пространстве, времени и собственной личности, что позволяет характеризовать их как расстройства сознания. Вместе с тем следует подчеркнуть, что отдельные элементы, характерные для сохранного сознания, имеют место и при неполном бодрствовании (сновидения, обучение во сне и т. д.).
Такова первая группа расстройств сознания, связанная с дисфункцией ретикулярно-кортикальных связей, возникающая, как правило, при дисфункции мезенцефально-гипоталамических структур.
Более сложной для анализа является вторая группа расстройств сознания. Общепринятое определение сознания как ориентировки во времени, месте и пространстве, является крайне недостаточным. Больные без нарушения указанных функции тем не менее могут быть часто лишь формально причислены к категории лиц с сохранным сознанием. Попытки сформулировать удовлетворительно сущность сознания очень сложны. Крайне важна исходная позиция. Социолог подчеркивает социальный смысл сознания, психиатр — связь сознания с собственным «Я».
Для клинического невролога указанные определения менее пригодны и недостаточно служат для выявления уровня сознания у постели больного. Нам кажется, что сохранное сознание в клиническом понимании должно включать в себя ориентировку в месте и времени, способность правильного восприятия, способность к интеграции полученной информации и ее переработке и, наконец, возможность организации целенаправленной деятельности. Выпадение одного из указанных звеньев приводит к утрате сознания в целом, либо его парциальному выпадению. В первой части мы рассматривали патологию сознания, проявляющуюся сочетанным нарушением ориентировки в месте и времени, что само по себе часто исключает функционирование и других элементов, определяющих степень сохранности сознания. Теперь же мы делаем попытку проанализировать нарушения сознания, возникающие при формально сохранной ориентировке в месте и времени.
Встает вопрос о том, не расширили ли мы определение сознания (хотя подчеркивалось, что речь идет о клиническом, неврологическом понимании предмета). Подобные попытки делались и в прошлом. Джексон рассматривал сознание как способность человека адаптироваться к окружающей среде. Созвучные определения можно обнаружить и в современной философской литературе: сознание — высшая, связанная с речью, присущая только человеку функция мозга, заключающаяся в обобщенном отражении действительности в регулировании целенаправленной, планомерной деятельности человека, на основе этого отражения (Е. В. Шорохова). Все сказанное позволяет считать, что нарушения гнозиса (при этом страдает способность правильного, адекватного восприятия) и праксиса (что приводит к нарушению организации целенаправленной сознательной деятельности, утрате образа двигательных актов) приводит к состояниям, которые с неврологических позиций могут оцениваться как состояние с нарушенным сознанием.
Разбор этих состояний следует начать с расстройств восприятия. Учитывая, что сознание обеспечивает адекватное отражение объективной действительности, нарушения деятельности каналов, по которым информация из внешней и внутренней среды поступает в мозг, могут привести к нарушению интегративных функций мозга. Однако одно лишь выключение каналов информации, что обычно происходит при периферическом дефекте афферентных систем (слепота, глухота, нарушение чувствительности) не ведет к нарушению Сознания.