К. Брежев
Введение
Недавние публикации о мужских половых расстройствах и возможности их перорального лечения, особенно с целью улучшения эректильной функции, привели к большей откровенности пациентов в беседах с лечащим врачом на половые темы. Однако, большинство мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) по собственной инициативе не начинают обсуждение своих половых проблем, боясь попадания в неловкую ситуацию или опасаясь быть поднятыми на смех. Во врачебной практике стало обычным выяснять половой анамнез пациентов с целью оценить риск заражения венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и гепатитами B и C. В результате этого имеется реальная возможность, интересуясь половыми проблемами пациентов, улучшить сексуальную жизнь последних.
Врачи, ведущие амбулаторные приемы, должны прийти к пониманию важности такого рода бесед с пациентом и избавиться от ложного смущения, так как эти обсуждения могут выявить проблемы с физической близостью, которые, в свою очередь, могут являться источником эмоциональных нарушений и трудностей в социальной адаптации. ЭД - одна из наиболее распространенных, но принципиально излечимых половых дисфункций, сведения о которой могут быть получены только в результате сбора анамнеза. В таком случае клиницист должен принять решение - или он просто идентифицирует пациента с ЭД и, предварительно определив этиологию расстройства, направляет его к соответствующему специалисту, или же самостоятельно начинает лечение, которое будет продолжено врачом-сексопатологом только в случае неудачи "терапии первой линии". Независимо от глубины знаний практикующего врача о патогенезе и лечении ЭД, представляется чрезвычайно важным овладеть навыками взаимоотношений с такого рода пациентами, без чего порой трудно добиться хорошего результата лечения. Перед беседой с пациентом любой врач должен преодолеть в себе: (1) смущение, (2) чувство, что сексуальная дисфункция не является главной проблемой пациента и (3) сомнение в собственных силах.[1] Врач также должен знать, что ему делать с полученной от пациента информацией.
Эпидемиология ЭД
ЭД определяется как "неспособность иметь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой деятельности."[2] Пациенты с ЭД могут жаловаться на неспособность иметь достаточную эрекцию или поддерживать ее необходимое количество времени; некоторые жалуются на полную потерю эрекции.
По приблизительным подсчетам, около 10% от общей популяции мужчин имеют проблемы с эрекцией, но только около 5-10% от этого числа обращаются по этой причине к врачу. Распространенность ЭД у мужчин в возрасте 40 - 50 лет - 39%, в возрасте от 50 до 60 лет - 46%, а в возрасте старше 70 - почти 70%.[3] Не вызывает сомнение, что распространенность ЭД увеличивается с возрастом. Некоторые из этих мужчин заявляют только о "минимальной" ЭД, определяемой как "периодические проблемы с эрекцией", но они все еще могут иметь удовлетворительные половые взаимоотношения. Относительное количество лиц с умеренной и тяжелой ЭД, т.е. тех, кто неспособен иметь удовлетворительные половые взаимоотношения, прогрессивно увеличивается в промежутке от 40 к 70 годам. Приемлемая эректильная функция может быть восстановлена фактически у всех этих пациентов с помощью доступных в настоящее время методов лечения. ЭД, следует заметить, не неизбежный результат старения. Практически здоровые мужчины часто продолжают иметь удовлетворительную эректильную функцию в течение всей своей жизни.
Физиология мужской эрекции
В состав полового члена, penis, входят три тела: парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью. Величина пениса изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Артериальные ветви aa. profundae et dorsalis penis, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводят кровь venae cavernosae. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции[4]. Понятно, что дефицит артериальной крови или чрезмерный венозный отток могут послужить причиной недостаточной эрекции.
Интактная нервная система также необходима для нормальной эректильной функции. Симпатические нервы, обеспечивающие своевременную эякуляцию, могут быть рассечены при некоторых операциях в этой области. Парасимпатические нервные волокна, обеспечивающие эрекцию, могут быть повреждены при радикальной простатэктомии и других хирургических операциях, а также при лучевой терапии рака простаты.
ЭД может быть следствием: (1) сниженного либидо (эндокринного или психогенного генеза), (2) нарушенной иннервации, (3) нарушенного артериально-венозного кровоснабжения.
В процессе обмена окиси азота (в который мы с успехом можем вмешаться) происходит расслабление неисчерченных мышечных волокон пещеристых и губчатых тел пениса. Это расслабление, необходимое для поступления крови и ее задержки в кавернозных пространствах, регулируется гуанилат циклазой, которая в свою очередь является промежуточным продуктом обмена окиси азота. V-фосфодиэстераза ингибирует коГМФ в ГМФ, вызывая тем самым спазм сосудов, что приводит к оттоку крови от кавернозных лакун и потери эрекции
Заболевания, вызывающие ЭД
Заболевания сердца, заболевания сосудов (особенно вследствие гиперлипидемии, диабета и гипертонии) часто вызывают ЭД. Комбинация этих заболеваний, число которых растет с возрастом, увеличивает риск развития ЭД у пожилых мужчин. Другие гормональные и метаболические нарушения, включая первичный и вторичный гипогонадотропизм, гипотириоз, хроническую почечную и печеночную недостаточность также негативно воздействуют на эрекцию. Анатомические дефекты полового члена и болезнь Пейрони способствую нарушению эректильной функции. Злоупотребление психоактивными веществами, например, алкоголем и другими "эйфоризирующими" препаратами, является одной из самых распространенных причин ЭД. Курение, вследствие своей способности вызывать окклюзию сосудов, несомненно является не только ко-фактором ЭД, а, возможно, и самостоятельной причиной. Патология спинного мозга, операция в области таза и простаты, травмы таза менее распространенные причины ЭД. Психические заболевания с проявлениями депрессии, дисфории и тревоги, как правило, вызывают различные сексуальные проблемы и, в том числе, эректильную дисфункцию.[5] (Таблица 1).
Таблица 1. Факторы риска для эректильной дисфункции
Органические
Заболевания сосудов (вследствие гиперлипидемии, диабета и гипертонии)
Почечная недостаточность
Заболевания печени
Рассеянный склероз
Повреждение проводящих путей спинного мозга
Зависимость от психоактивных веществ (включая табакокурение)
Сниженная продукция андрогенов
Гипотиреоз
Анемия
Анатомические повреждения или заболевание пениса (болезнь Пейрони)
Психогенные
Тревожные и депрессивные расстройства
Озабоченность своей сексуальной несостоятельностью
Предыдущий отрицательный сексуальный опыт
Ятрогении
Определенные препараты
Хирургические вмешательства в области таза
Операции на простате
Ятрогенная ЭД может быть вызвана нарушением иннервации таза или при операциях на простате, нарушениями в углеводородном или жировом обмене, кровяном давлении, а также многими медикаментами, применяющимися в повседневной врачебной практике. Антигипертензивные средства, особенно диуретики и средства центрального действия могут служить причиной ЭД, так же как дигоксин, некоторые из новых антидепрессантов и антитестостероновых гормональных препаратов, например, leuprolide Сонапакс. Уровень тестостерона несколько снижается с возрастом, но ЭД возникает только у незначительного числа мужчин, которые изначально, страдая от гипогонадотропизма, имели низкий уровень гормона.
Обсуждение сексуальных проблем с пациентами
Пациенты могут жаловаться на эректильную дисфункцию или иметь определенные факторы риска. Поскольку мужчины имеют риск развития ЭД с возрастом, разумно проводить скрининг всех пациентов мужского пола старше 40 лет на ЭД. Причиной обращения к врачу мужчины с расплывчатыми соматическими жалобами может, на самом деле, являться половая дисфункция. Поскольку мужчины часто избегают рутинных посещений врача, сексуальная проблема может являться как побуждением, так и фактической причиной визита. Партнер больного может являться первичным источником информации об ЭД, так достаточно много мужчин смущаются самостоятельно начинать разговор на эту тему.
Начало беседы
Имеется несколько способов начать беседу, и часто полезно использовать сразу несколько из них (Таблица 3). В течение беседы необходимо создать такую обстановку, которая позволила бы пациенту обсуждать свои сексуальные проблемы без чувства неудобства. Для конкретного врача-практика представляется оптимальным создать определенную модель поведения, которую было бы удобно использовать с большинством пациентов. Полезно сразу сообщить пациенту о конфиденциальности сообщаемой им информации. Часто можно добиться лучших результатов, если проводить сбор сексуального анамнеза в контексте истории жизни, болезни пациента или во время соматического осмотра. В начале беседы используйте общие вопросы, типа: "Что Вы можете сказать о своей половой жизни?", или просто: "Как Ваша сексуальная жизнь?". Побуждайте пациента быть более откровенным, с этой целью сообщите ему, что вы признаете важность половой жизни для здоровья мужчины, или же что вы не будете удивлены, если пациент сообщит о своей сексуальной проблеме. Например, пациенту с диабетом можно сказать: "Многие из моих больных диабетом жалуются на проблему с эрекцией, у Вас нет чего-нибудь подобного?" Это позволит пациенту отвечать спокойно, без чувства того, что врач будет неприятно удивлен или потрясен его ответом. Полезно использовать ободряющие жесты в виде одобрительных кивков головы, удерживать с пациентом хороший зрительный контакт, а также вслух суммировать в конце беседы полученную информацию.