А.А.Ткаченко, Г.Е.Введенский
1 Дизонтогенетические предпосылки
1.1 Дизонтогенетические психопатологические состояния и искажения половой идентичности
Факт преимущественного значения органической патологии в формировании парафилий в свете проведенных исследований является почти бесспорным. При этом явная тенденция сдвига спектра органических поражений в сторону более ранних, чаще всего пренатальных, периодов онтогенеза в сочетании с нарушениями идентификации, полоролевого поведения свидетельствует о том, что в первую очередь затрагиваются те мозговые механизмы, которые связаны с половой дифференциацией мозга. Об этом свидетельствуют полученные данные нейрофизиологического и нейрохимического исследований, которые указывают на возможность пренатального нарушения тех мозговых систем, которые определяют основу базовой идентичности, следствием чего может являться ретардация психосексуального развития с феминизацией.
При этом не случайной является обнаруженная взаимосвязь между нарушениями психосексуального становления и целым рядом предиспозиционных психопатологических состояний, в частности, парааутистических. Общей закономерностью клинических признаков аутистических состояний являются неравномерность и асинхрония развития психики и личности как в целом, так и в пределах отдельных сторон и функций (Каган В.Е., 1981). Это положение сохраняет силу и в отношении лиц с аномальным сексуальным поведением, что подтверждается полученными данными о преобладании у них дисгармоний сексуального развития.
У детей с аутизмом описаны особенности половой идентификации (Каган В.Е.,1981): первые вопросы о различии полов, происхождении детей отчетливо запаздывают, идентификационное предпочтение игр выражено слабо. Практически полностью отсутствуют игры в "доктора", "папу и маму". Вместе с тем уже в дошкольном возрасте могут иметь место манипуляторная мастурбация, условно сексуальные проявления, "оргастические ритуалы". Иногда при грубоорганических картинах это носит характер сексуального интереса к людям при отсутствии общения как такового. Подростковая мастурбация окрашена сексуальными -премущественно вербальными - фантазиями.
. У лиц с аномальным сексуальным поведением, как показано в главе 3, наблюдается более сложная картина. Сравнение затрудняется, во-первых, из-за меньшей выраженности расстройств, во-вторых, из-за того, что получение информации о раннем детстве у взрослых людей не всегда возможно по разным причинам. Однако можно говорить об определенных отличиях. При рассстройствах половой идентичности более выражен "уклон" в фемининную сторону, выражена задержка как сомато-, так и психосексуального развития, фантазирование носит преимущественно визуальный характер, что, очевидно, обусловлено поражением правого полушария.
По данным психологических исследований, представленным в гл.4, полоролевая идентичность лиц с парафилиями отличается прежде всего сдвигом к фемининному полюсу, с нарастанием разрыва между "Я-идеальным" и мужскими нормативами. Взаимосвязаны друг с другом текучесть, трансформированность "Я" и большая зависимость от окружающих и внутреннего состояния.
По всей видимости, расстройства половой идентичности, описанные в главе 3, не исчерпывают всех возможных вариантов расстройств идентичности вообще, в которые трансформируются аутистические образования. Имеются данные, что фемининная полоролевая структура часто встречается у больных алкоголизмом, описаны изменения комплекса "маскулинность/фемининность" у больных истерическими неврозами (Кочарян А.С.,1996).
В этой связи понятным становится и формирование сверхценности, этологическим аналогом которого является поведение "запасания-собирания". В норме оно больше выражено у женщин и стимулирует аналогичное у мужчин (Самохвалов В.П.,1993). Не останавливаясь на том, какой круг поведенческих феноменов человека основан на данном виде поведения (похоже, что довольно широкий), отметим особенности его проявления у лиц с парафилиями. Возможно, что увлечение порнографией, как и промискуитетное поведение ("коллекционирование" сексуальных партнеров), родственны не только по содержанию, но и по форме. Часто такое поведение наблюдается в рамках гиперролевого и, по-видимому, в основе его лежат механизмы компенсации расстройства половой идентичности, в частности, трансформации половой роли.
В.Е.Каган (1981) считал, что у детей с аутизмом отмечается стирание границ между играми и увлечениями ("зачарованность" играми). Возможно, оно обусловлено изменением состояния сознания и эмоциональной охваченностью, внешне проявляющейся только при попытке прервать паттерн поведения. У лиц с парафилиями подобные механизмы, очевидно, сохранены.
Явное предпочтение контактов с животными, независимо от знака эмоционального отношения и характера действий, предстает как этап онтогенетического развития и смены объекта возможной коммуникации (идентификации?) - от неодушевленных предметов при аутизме до живого - но не человека. В случаях раннего пробуждения либидо это предпочтение приобретает форму зоофильных актов .
По мнению многих авторов, на первых этапах фантазирование является формой психологической защиты. Фантазирование описывается как процесс, замещающий агрессивное поведение на первых этапах его формирования (Prentky R.A.,1989) и освобождающий от эмоций раздражительности и гнева. Фантазии, согласно H. Nunberg (1965), возникают там, где реальное удовлетворение отсутствует, потребность сама себе приносит удовлетворение в виде фантазий. То есть, если потребность не удовлетворяется реальным ощущением, индивид воспроизводит эти ощущения в воображении. По мнению В.А.Гурьевой (1961), патологическое фантазирование появляется при наличии определенных особенностей структуры личности, проявляющихся в незрелости психики, подвижной эмоциональности, слабости волевых функций.
Свидетельствуя о незрелости психики, синдром фантазирования одновременно сам становится препятствием на пути гармоничного развития психосексуальной ориентации, блокируя на всех его ступенях переход фазы формирования установки в реализацию полового влечения.
Так, при становлении гомосексуальной ориентации одним из характерных признаков дезактуализации гетеросексуальных образов было появление диссоциации с ситуацией: пациенты видели себя как бы со стороны в сексуальных сценах с женщинами, в то время как в гомоэротических представлениях они занимали позицию участников. Аналогичная фаза "отстраненности" (то есть позиции "зрителя") была описана при патологическом фантазировании в рамках синдрома нарушенных влечений в периоде пубертатного криза (Морозова И.Г., 1992). В целом у лиц с парафилиями в начале фантазий преобладала позиция "участника", смена же позиции на "наблюдателя" происходила на поздних этапах, чаще после их реализации. Феномен, очевидно, аналогичен "отстранению от действия" и относится к группе диссоциативных.
Патологическое фантазирование с аутохтонностью, насильственностью, неодолимостью наплыва зрительных образов в некоторых случаях сопровождалось отрешенностью от окружающего, с галлюцинаторной ориентировкой и с соответствующим ей поведением. По сути, наблюдались своеобразные трансовые состояния, возникающие по механизму самоиндукции.
Если при аутизме, как отмечает В.Е.Каган (1981), подростковая мастурбация окрашена сексуальными - премущественно вербальными - фантазиями, то при парафилиях фантазирование носит преимущественно визуальный характер. Можно предполагать, что в нейрофизиологическом аспекте эта разница обусловлена гиперактивацией правого полушария, характерной для парафилий.
В дальнейшем развитии патологическое фантазирование в соответствии с изменением соотношения временных периодов сознания (прошлого, настоящего, будущего) распадается на феномены перцепторного предвосхищения и воспоминания или на фоне постоянных выраженных флюктуаций сознания стирается ощущение различий между явлениями психической реальности и физической жизни.
1.2 Факторы патобиологической предиспозиции
Нарушения невербальной коммуникации, выявленные у детей с аутизмом, позволили В.Е.Кагану (1981) считать одним из ведущих патогенетических звеньев в генезе аутизма гипоактивацию правого полушария. Имеются данные о том, что "смешанная рукость" связана с низкими показателями физического развития и аутизмом у детей (Tsai L.,1983). Нейрофизиологические и нейропсихологические исследования группы лиц с аномальным сексуальным поведением без расстройств влечений показали, что у них нельзя выделить преобладания активации или дефицита функций какой-либо латерализации, в то время как результаты изучения лиц с парафилиями указывают на гиперактивацию у них правого полушария в сочетании с дефицитарностью его функций, что подтверждает и анализ феноменологии парафилий. Так может быть лишь в том случае, когда активируется уже дефектное полушарие.
В этом же ряду находится и факт более частой встречаемости леворуких среди лиц с нарушением сексуальной ориентации, а также вообще среди пациентов с аддиктивными формами поведения, что лишний раз подчеркивает значение нарушений межполушарного баланса. Известно, что левшество и смешанный профиль асимметрии, выступающие в роли суборганических дизонтогенетических условий, предопределяют дизонтогенез психический.
В рамках концепции функциональной асимметрии мозга было предложено определение самосознания как "отображения правого полушария левым" (Методологические аспекты науки о мозге, 1983). C.G.Jung (1924) описывал две структуры "Я": "Я"-архетип, представляющий стремление человека к целостности и единству, и находящий свое выражение в различных символах, и "Я" - множество персонификаций, комплекс представлений личности о себе. В этом определении выделение "Я"-архетипа в определенной мере предвосхитило понимание особенности функционирования правого полушария - целостное восприятие себя и мира, характерное для подсознания ("родовое" полушарие - В.А.Геодакян,1993).