СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ И ДРУГИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
В DSM-III-R перечислены шесть основных категорий сексуальной дисфункции:
расстройства сексуальных желаний;
расстройства сексуальной активации;
расстройства оргазма;
сексуальные болевые расстройства;
сексуальные расстройства, нигде более не классифицируемые;
другие сексуальные расстройства, резидуальная категория для смешанных групп расстройств, которые не были классифицированы ни в одной из перечисленных выше рубрик.
Есть основания считать, что дисфункции, как расстройства, связаны с определенной фазой цикла сексуальной реакции. Таким образом, расстройства сексуальных побуждений связаны с первой фазой цикла реакции, называемой фазой возбуждения. Ниже перечислены все фазы цикла сексуальной реакции и сексуальные дисфункции, связываемые с ними, имеющиеся в DSM-III-R.
Во время первой фазы, фазы влечения, наблюдаются очень четкие отличия в физиологическом аспекте; они отражают мотивации, побуждения и личность субъекта. Эта фаза характеризуется сексуальными фантазиями и желанием к вступлению в сексуальные сношения. При этой фазе иногда имеют место нарушения функции в виде расстройства сексуальных желаний и аверсивные сексуальные нарушения.
Во время второй фазы, фазы возбуждения, имеет место субъективное чувство сексуального удовольствия и сопутствующие физиологические проявления, отмечаемые в фазе возбуждения и в последующей фазе "плато" Masters и Johnson (с которыми авторы настоящей работы полностью согласны). На этой фазе могут иногда возникать нарушения, которые проявляются в виде расстройства сексуальной активации у женщин, расстройства эрекции у мужчин (они могут иметь место также и на третьей фазе).
Во время третьей фазы, фазы оргазма, отмечается кульминация сексуального удовольствия со снижением сексуального напряжения и ритмическими сокращениями мышц промежности и тазовых половых органов. К нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся торможение оргазма у женщин (аногазмия), задержка эякуляции или преждевременная эякуляция у мужчин.
Четвертая фаза включает процессы, которые завершаются общим расслаблением, хорошим самочувствием и мышечной релаксацией. Во время этой фазы у мужчин имеет место рефрактерность в отношении оргазма на период времени, который увеличивается с возрастом, тогда как женщины способны ко множественному оргазму без рефракторного периода. Нарушениями, которые иногда имеют место на этой фазе, являются посткоитальная депрессия и посткоитальная головная боль. Сексуальные дисфункции могут быть симптоматическими, связанными с биологическими нарушениями (биогенные), интрапсихическими, интерперсональными конфликтами (психогенные) или комбинациями этих факторов. На сексуальную функцию могут оказывать неблагоприятное влияние любого рода стрессы, эмоциональные расстройства или пренебрежение сексуальной функцией и физиологией. Дисфункция может длиться всю жизнь или развиться после периода нормального функционирования. Она может быть генерализованной или ситуационной, а это значит, что она ограничивается определенным партнером или определенной ситуацией и может быть либо тотальной, либо парциальной.
Рассматривая эти расстройства, врачи должны исключить психическое расстройство, которое может лежать в основе или вносить свой вклад в дисфункцию. Если расстройство биогенное, оно кодируется по Оси III в DSM-III-R; если оно психогенное, то кодируется по Оси 1. Если участвуют оба фактора, психогенный и биогенный (например, расстройство сексуальной активации; вторичное по отношению и к диабету, и к интрапсихическому конфликту), оба кодируются. В некоторых случаях у больного может иметь место более одной дисфункции (например, расстройство в виде гипоактивного сексуального желания или расстройство в виде отвращения к сексуальной жизни).
РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНЫХ ЖЕЛАНИЙ
Расстройства сексуальных желаний (ранее называемые заторможенными сексуальными желаниями) разделены на два класса: гипоактивные сексуальные желания, характеризующиеся недостаточностью или отсутствием сексуальных фантазий и желаний сексуальной деятельности, и расстройства в виде отвращения к сексуальной жизни, характеризующиеся отвращением или избеганием сексуальных контактов через половые органы с сексуальным партнером. Ниже приведены диагностические критерии для этих расстройств, причем первое из них встречается более часто, чем второе; однако истинная распространенность этих расстройств неизвестна.
Диагностические критерии для расстройства в виде гипоактивных сексуальных желаний:
А. Устойчивые или повторяющиеся недостаточность или отсутствие сексуальных фантазий и желаний сексуальной деятельности. Вывод о недостаточности или отсутствии делается врачом, принимая во внимание факторы, которые влияют на сексуальные функции, такие как возраст, пол и обстоятельства жизни.
Б. Проявление не только во время другого расстройства, классифицируемого по Оси 1 (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.
Диагностические критерии для расстройства в виде отвращения к сексуальной жизни:
А. Устойчивые или повторяющиеся крайнее отвращение или избегание всех или почти всех сексуальных контактов через половые органы с сексуальным партнером.
Б. Проявление не только во время другого расстройства, классифицируемого по Оси I (не сексуальной дисфункции), такого как обсессивно-компульсивное расстройство или тяжелая депрессия.
По данным Masters и Johnson, отсутствие желания является одной из наиболее частых жалоб среди женатых пар, причем это более характерно для женщин, чем для мужчин. В одном исследовании приводятся цифры: 35% женщин и 15% мужчин высказывали жалобы на отсутствие желания сексуальной активности.
С расстройством сексуальных желаний связано множество этиологических факторов. Больные с нарушением желания часто тормозят желание, что служит защитой от бессознательного страха по поводу секса. Неприемлемые гомосексуальные импульсы могут также подавлять либидо или вызывать отвращение к гетеросексуальным контактам. Фрейд рассматривал снижение сексуальных желаний как результат торможения во время фаллической психосексуальной фазы и неразрешившихся эдипальных конфликтов. Некоторые мужчины, у которых отмечается фиксация на фаллической стадии развития, боятся влагалища, полагая, что они будут кастрированы, если приблизятся к нему; эта концепция Фрейда называется vagina dentata, поскольку они бессознательно считают, что влагалище имеет зубы. Поэтому они полностью избегают контакта с женскими половыми органами. Отсутствие желания может также быть следствием хронического стресса, тревоги или депрессии. Препараты, подавляющие центральную нервную систему, или понижающие выработку тестостерона, также могут ослаблять желание. Иногда сексуальные импульсы подавляются в результате длительного отсутствия сексуальных контактов. Желание обычно снижается после многих заболеваний, после тяжелых заболеваний или операций, особенно если после них наблюдается расстройство восприятия собственного тела, что особенно характерно после таких операций, как мастэктомия, илеостомия, гистерэктомия и простатэктомия. Утрата желания может быть также выражением враждебности или признаком распадающейся связи.
В одной работе проводилось исследование молодых женатых пар, прервавших половые сношения на период 2 мес; при этом причина разрыва у мужчин и у женщин разные. На мужчин оказывали влияние социальные факторы, такие, как недавняя иммиграция, религия или занятость их жен на работе или отсутствие таковой. Женщины были более озабочены относительно доминирования, принятия решений, привязанности и угрозы мужей уйти из дома. Как мужчины, так и женщины отмечали отсутствие интимности как причину прекращения сексуальной активности. Однако наиболее частой причиной называется прекращение или торможение сексуальной активности.
При постановке диагноза врач должен оценить возраст, общее состояние здоровья и стрессы, имевшие место в жизни больного. Следует попытаться установить основной уровень сексуальных интересов больного перед началом расстройств. Потребность в сексуальных контактах и удовлетворении варьирует у отдельных лиц и у одного и того же лица в разное время. В группе из 100 женатых пар обнаружено, что 8% имели сношения реже одного раза в месяц. В другой группе пар одна треть сообщала об отсутствии сексуальных связей за период времени, в среднем составляющий 8 нед. И, наконец, диагноз не должен ставиться в тех случаях, когда отсутствие желания не является причиной страдания больного.
РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ
Эти расстройства, ранее называемые заторможенной сексуальной активацией, в DSM-III-R подразделяются на: 1) расстройство эрекции у мужчин, характеризующееся повторяющейся и устойчивой частичной или полной неспособностью достигать или поддерживать эрекцию до тех пор, пока не будет закончен половой акт;
2) расстройство сексуальной активации у женщин, характеризующееся повторяющейся и устойчивой частичной или полной неспособностью поддерживать сексуальное возбуждение, сопровождающееся увлажнением и набуханием половых органов до тех пор, пока не будет закончен половой акт. При постановке диагноза принимается во внимание фокус, интенсивность и продолжительность сексуальной активности, в которой участвует субъект. Если стимуляция неадекватна по фокусу, интенсивности или продолжительности, диагноз ставить не следует. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройств активации.
Диагностические критерии для расстройства эрекции у мужчин:
А. Либо 1), либо 2):
1) устойчивая или повторяющаяся частичная или полная неспособность у мужчины достигать или поддерживать эрекцию до тех пор, пока не будет закончен половой акт;