E.Erikson (1996) считал, что для различения нормативного процесса диффузии и состояния патологического смешения надо знать, приводят ли эти состояния к возврату на предыдущие стадии развития.
D.Blanchard (1989), исходя из критерия характеристики стимула, вызывающего сексуальное возбуждение, говорит о двух вариантах отклоняющейся половой идентичности: гомосексуальной - когда сексуальное возбуждение возникает при контакте с мужчиной, и "аутогинефилии" (термин автора) - когда сексуальное возбуждение возникает при мысли о своей принадлежности к женскому полу, что клинически проявляется как трансвестизм. Подобный подход вызывает серьезные возражения вследствие сомнительности критерия, поскольку явно подразумевает прямое соответствие между сексуальным стимулом и типом идентичности.
В.Е.Каган (1991) предпринял попытку создания семиотики нарушений половой идентичности у детей, в частности, он описывает следующие признаки:
- стремление к принятию облика другого пола;
- влюбленность в людей своего пола;
- идентификация с персонажами другого пола в восприятии произведений литературы и искусства и т.д.
Важными критериями диагностической значимости этих признаков он считает:
- совпадение поведения и переживаний;
- включение в них сексуально-эротических компонентов;
- контрарность (принятие стереотипов другого пола при активном неприятии своего);
- избыточность, утрированность отдельных проявлений.
В.Е.Каган выделил три варианта половой идентичности:
1) нормативный - отражающий индивидуальные особенности и сопровождающийся адаптационными реакциями;
2) условно-патологический - характеризующийся наличием полоролевого конфликта как переживания своего несоответствия полоролевым стандартам, принимающий форму невротических реакций;
3) патологический - конфликт половой идентичности как осознаваемое активное противостояние субъективного переживания своей половой принадлежности и диктуемых паспортным полом половых стереотипов, когда личностные реакции носят активно-приспособительный характер и направлены на легализацию своей половой идентичности, а при фрустрации выражаются в широком спектре реакций пассивного и активного протеста, кризисных реакциях и состояниях (становление гомосексуальной ориентации или транссексуализма).
Динамика условно-патологического варианта у взрослых сопровождается либо трансформацией невротических реакций в развитие с явлениями психического инфантилизма, либо постепенной компенсацией. Гиперролевое поведение и трансформация половой роли, известные в сексологии, очевидно, можно расценивать как такие компенсаторные варианты.
В.Е.Каган показал, что у мальчиков с фемининными чертами с возрастом увеличивается риск психологической дезадаптации, их системная организация характера представлена более конфликтными и потенциально патогенными сочетаниями. В этом содержится обьяснение того факта, что аномальное сексуальное поведение и, в частности, парафилии чаще встречаются у мужчин.
3.4.1. Патологический неосознаваемый вариант расстройства половой идентичности.
Изучение лиц с аномальным сексуальным поведением показало, что на определенном этапе развития у таких индивидов складывается некоторая феноменологическая совокупность, которая имеет как общие, так и отличительные признаки по сравнению с другими вариантами расстройств половой идентичности. Очевидно, что речь идет о большой разнородной группе, которая на первом этапе исследования рассматривалась как единое целое и была обозначена как неосознаваемый патологический вариант расстройства половой идентичности, стержнем которого является конфликт между интериоризованными индивидом социальными требованиями, предъявляемыми к мужчинам и женщинам (половые роли), и его личностными предпочтениями, внешне же поведение человека при этом будет являться результатом компромисса между двумя этими тенденциями.
К предиспозиционным факторам расстройства половой идентичности можно отнести:
1) особенности семьи - практически во всех случаях физическое отсутствие отца (развод, пьянство, много времени проводит на работе). Побои и издевательство над матерью или испытуемым, особенно в возрасте до 6-7 лет, очевидно, в силу имитационных механизмов отражаются в виде агрессивно-садистического поведения испытуемого позже. Вышеуказанные проявления блокируют идентификацию с отцом;
женское воспитание - по-видимому, вследствие того, что женщина при этом часто является единственно доступным эталоном для половой идентификации.
Феноменология неосознаваемого патологического варианта расстройства половой идентичности.
Е.Т.Соколова (1989) при рассмотрении концепции самосознания выделяла физическое и психическое "Я". Используя этот подход, опишем феномены этого варианта расстройства половой идентичности.
В целом клиническая картина нарушений собственно половой идентичности (в узком смысле) определяется в первую очередь расстройствами психического и физического "Я". О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:
а) предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола с раннего детства (сколько себя помнит); иногда можно говорить об отсутствии предпочтения партнеров по играм по полу.
б) смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу.
Пациенты играли в куклы и наряду с этим - в машинки, конструктора, кубики. В ролевых играх ("дочки-матери" и т.п.) изображали мам или бабушек, иногда в этих играх прослеживались тенденции к пассивному полюсу: например, один из больных в играх в "больницу" всегда изображал больного, которого раздевали, осматривали, лечили. В некоторых случаях прослеживалась негативная идентификация с отцом (изображал "вечно пьяного папу").
При аутистических играх и в фантазиях с возрастом пассивная роль могла меняться на активную: испытуемый Г. представлял себя сначала мальчиком, которого наказывает "злая старшая сестра", затем - мальчиком, который сам наказывал других. В подобных сценах наказаний со сменой ролей, очевидно, и проявляется смешанный характер игр: сочетание интенсивных переживаний на уровне кинестетики и манипуляции со своим телом и телом другого;
в) отождествление с театральными или литературными персонажами противоположного пола.
Один из испытуемых с удовольствием изображал в школьных спектаклях "барыню", другой в воображении представлял себя "Красной шапочкой".
О нарушении физического "Я" свидетельствует:
а) предпочтение внешних атрибутов другого пола.
Даже принимая во внимание культуральные влияния, веяния моды, упорное предпочтение длинных волос, или, наоборот, утрированно короткой стрижки, стремление ярко, необычно одеться или, наоборот, крайняя внешняя запущенность и неряшливость, особенно если они сохраняются длительное время и по выходе из пубертата - все это должно привлекать внимание врача. В отличие от естественных для этого этапа развития вариаций здесь речь идет не о подражании какому-то конкретному лицу или группе. Иногда это абсолютно неосознаваемые предпочтения, иногда отчетливо декларируется борьба с внешней женственностью, миловидностью.
б) негативное восприятие собственного телесного облика (в том числе у женщин - негативное отношение к росту груди, появлению месячных, у мужчин - неудовлетворенность маленькими размерами полового члена, ростом, телосложением, внешностью в целом).
В отличие от дисморфоманических и дисморфофобических расстройств эти проявления нестойки, чаще по времени не выходят за рамки пубертата, никак не высказывались испытуемым в тот период и могут вообще прямо не отражаться в его поведении, не подвергаются дальнейшим трансформациям в бредовом плане. Главное же отличие определяется отношением содержания этих переживаний к полоролевым стандартам.
В целом клиническая картина полоролевой трансформации также определяется в первую очередь расстройствами психического и физического "Я".
О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:
а) переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола.
Подобные проблемы в большинстве случаев пациентами с сексуальной сферой не связываются, в некоторых случаях в качестве обьяснения выдвигается отвращение к грубо маскулинным стандартам поведения, характерным для подростков - курению, циничным разговорам, особенно о девочках.
б) предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли (у девушек в школе - увлечение точными науками, подвижными спортивными играми, у мужчин - кулинарией, шитьем и т.п.). Может наблюдаться соответствующий выбор профессии, чаще связанный с долгими поисками, метаниями.
в) элементы гиперролевого (гипермаскулинного) поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации и отражающего, как правило, поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки (у мужчин - увлечение силовыми видами спорта, стремление к еще большей маскулинизации фигуры, раннее курение, у женщин - употребление алкоголя, курение, наркотики, грубость, жестокость (мужская роль). Гетеросексуальный промискуитет у обоих полов при этом служит в основном подтверждению навязанной обществом половой роли, однако личностные предпочтения - как по обьекту, так и по активности - могут не совпадать с этой ролью и проявляться в других видах сексуального или несексуального поведения.