Необходимо сделать особый акцент на несовершенстве законодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощи неработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения страны, а потребляют 2/3 всей медицинской помощи. В Законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. Т.е. имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения.
Выбранная модель бюджетно-страховой медицины оказалась сложной и дорогостоящей. Недостаточная координация со стороны федеральных органов власти привела к значительному разнообразию подходов к реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на местах. Произошло частичное дублирование функций фондов ОМС и органов управления здравоохранением. Финансовые средства двигались по удлиненной цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объеме. Значительные финансовые средства шли на содержание фондов и страховых компаний. Кроме того, в системе ОМС отсутствовали два важнейших звена, формирующих здоровье людей, - профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания.
Сложившийся симбиоз 2 источников финансирования медицинских учреждений (из бюджета и из средств ОМС) нельзя назвать оптимальным. Разные принципы финансирования учреждений затрудняли планирование расходов на здравоохранение, размывали экономическую и юридическую ответственность за оказание конкретных видов медицинской помощи населению, способствовали финансированию излишних мощностей ЛПУ вне зависимости от реальных объемов работы.
24 апреля 2001 г. Коллегия Минздрава России рассмотрела вопрос о деятельности системы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации и мерах по введению в стране обязательного медико-социального страхования и отметила в своем решении своевременность введения ОМС, позволившего сохранить государственный характер здравоохранения.
Вместе с тем было констатировано, что в сложившейся системе ОМС из-за недостаточной уплаты органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления взносов на страхование неработающего населения отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий финансирования здравоохранения, как по отдельным субъектам РФ, так и в пределах каждого из них. Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя систему ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает совершенствование методов оплаты труда за конечный результат.
Низкий уровень финансового обеспечения системы ОМС поставил под угрозу реализацию Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, так как более 80% всего объема гарантируемой помощи по Программе приходится на ОМС, в то время как финансовые средства ОМС составляют только 35% от фактических расходов на здравоохранение.
Тарифы на медицинскую помощь являются главным инструментом экономического управления здравоохранением. В современных социально-экономических условиях медицинская услуга становится товаром. Для оценки потребности ЛПУ в финансовых средствах и формирования планового объема медицинской помощи и ее структуры требуется проведение расчетов стоимости отдельных медицинских услуг, а также стоимости лечения больных в соответствии с технологией их лечения. С этой целью была подготовлена "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)", утвержденная совместным приказом Минздрава России N 01-23/4-10 и РАМН N 01-02/41 от 10.11.1999.
Расчет тарифов всегда представлял собой довольно сложную проблему не только в силу недостаточной методологической проработанности вопроса, но из-за многообразия медицинских служб и соответствующих видов услуг, требующих проведения большого объема расчетной работы. Вместе с тем даже для такой социально-ориентированной отрасли как здравоохранение в условиях тотального дефицита финансовых средств правильно примененный механизм ценообразования дает возможность проводить структурные преобразования в отрасли.
Тарифы на медицинские услуги зависят от выбранного метода оплаты, что вносит разночтение и субъективизм в оценку экономической эффективности деятельности ЛПУ. В частности, оплата стационарной медицинской помощи могла осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:
- финансирование по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.);
- оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);
- оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);
- оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;
- оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
Анализ каждого из этих способов показывал, что ни один из них не отвечает таким современным требованиям, как:
- усиление материальной заинтересованности ЛПУ в качественном оказании медицинской помощи;
- минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи (принцип необходимой достаточности);
- экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации и, соответственно, уменьшение стоимости стационарной медицинской помощи;
- унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи также осуществлялась несколькими способами:
- оплата медицинских услуг (посещений врача, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;
- оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов;
- оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы);
- финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.
Ни один из приведенных способов оплаты амбулаторной помощи не отвечал одновременно таким требованиям, как:
- повышение заинтересованности ЛПУ и медицинских работников в оказании оптимального объема амбулаторной медицинской помощи и обеспечении ее качества при сокращении сроков лечения;
- усиление профилактической направленности работы;
- возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи;
- рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов;
- формирование механизма материальной заинтересованности медицинских работников.
Финансирование ЛПУ являлось основной, но не единственной функцией системы ОМС. Помимо обеспечения эффективности использования финансовых средств важнейшей задачей ОМС являлась защита прав и интересов граждан на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи.
Для повышения уровня социальной защиты населения предлагалось введение системы обязательного медико-социального страхования. По мнению разработчиков, объединение социального и медицинского страхования приблизило бы переход к принципам страхования здоровья, однако эти идеи не получили своего дальнейшего развития.
В 1997 г. Правительство РФ одобрило разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая становится стратегическим ориентиром реформирования отрасли.
В Концепции было отмечено, что в последние годы произошло ухудшение состояния здоровья населения. Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи.
В связи с этим необходима стратегия реформирования здравоохранения, целью которой является сохранение и улучшение здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
- активизация деятельности по профилактике заболеваний;
- сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;
- повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.
Концепция основана на принципах, близких основам советского здравоохранения. Это всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению, профилактическая направленность, экономическая эффективность, единство медицинской науки и практики, активное участие населения в вопросах здравоохранения, повышение ответственности за свое собственное здоровье и здоровье своих детей.